Несовершенный терапевт: что пошло не так. Общие темы

Несовершенный терапевт: обучение на ошибках в терапевтической практике

Авторы: Джеффри Коттлер, Диана Блау

Ссылка на издание https://www.freepsychotherapybooks.org/ebook/the-imperfect-therapist/

перевод Дмитриевой Елены


ГЛАВА 8. ЧТО ПОШЛО НЕ ТАК: ОБЩИЕ ТЕМЫ

Название этой главы предполагает, что можно точно определить какие именно обстоятельства, факторы и поведение приводят к неудаче в терапии. И мы действительно попытаемся их определить. Однако, из изучения соответствующей литературы и информации, полученной от терапевтов, обсуждающих свой опыт неудачи в терапии, мы отдаем себе отчет в том, что в львиной доле случаев причина, которую указывают в качестве той, что приводит к неудовлетворительным результатам, редко описывает полную картину. И даже если мы при объяснении причин неудач используем сложные теории или гипотезы, мы вряд ли обнаружим всю правду.

Есть много причин, почему так трудно определить откуда растут корни неудачи. С одной стороны, когда что-то идет не так, клиенты вряд ли расскажут нам о реальных причинах, по которым они прерывают терапию. Месяцы спустя, мы можем узнать из другого источника, что клиенту не понравился наш стиль одежды или то, как мы обращались к нему, или то, что мы сказали, могло показаться ему жестоким. Во-вторых, клиенты часто сами не знают, почему они не довольны терапией. В-третьих, наши собственные сомнения о правильности хода терапии затуманиваются потребностью выглядеть в благоприятном свете, отрицать ошибки и неверные суждения, избегать ответственности за негативные результаты. Наконец, терапевтическая встреча со всеми ее нюансами и тонкостями, вероятно, слишком сложна для того чтобы мы смогли установить единственную причину неудачи. Скорее всего, действует целый ряд факторов.

В этом духе, предостерегая себя от упрощенных объяснений, мы представим те факторы, которые по отдельности или в комбинации чаще всего являются причинами неудач. Их можно разделить на следующие факторы:

- относящиеся к клиенту

- относящиеся к терапевту

- относящиеся к интерактивным эффектам в процессе терапии (это примеры из шестой главы)

- относящиеся к области вне терапии и саботирующие ее результаты.

Поскольку в центре внимания этой книги находится опыт неудачи терапевта, мы акцентируем внимание на факторах, которые непосредственно вытекают из упущений с его стороны.

Клиенты, обреченные на провал

Во многих случаях мы теряем клиентов из-за того, что мы делаем или же из-за того, что нам не удается сделать. Однако, остальные случаи, независимо от того, что мы предпринимаем или говорим, независимо от того, насколько мы осторожны, чувствительны, квалифицированы или полезны, связаны с клиентами, которые во что бы то ни стало сопротивляются улучшениям. Будь то из-за неосознанной тенденции саботировать движение вперед или сознательных усилий, направленных на то, чтобы обойти самого прилежного терапевта, некоторые люди, похоже, никогда не преуспеют в терапии. В предыдущей главе Лазарус описал именно такого клиента. Несмотря на то, что Лазарус задействовал все доступные ему ресурсы, выходило так, что клиент до сих пор выглядел несчастным. Существуют определенные расстройства личности или настроения, определенные защитные механизмы, определенные люди, у которых суждения и способность достигать инсайтов достаточно нарушены, так что они вряд ли когда-либо заметно изменятся. Для таких людей прогресс в терапии измеряется не неделями, а десятилетиями.

Выяснилось, что люди, резко прерывающие терапию до ее завершения, обладают определенными качествами. Скорее всего, они – члены группы меньшинств, молодые люди, те, кто имеет страховку с максимальными выплатами и были направлены на терапию другим специалистом внутри одной клиники. Они также могут иметь ситуативные, острые или адаптационные реакции (реакции приспособления), при которых они обвиняют внешние факторы, находящиеся вне их контроля (Greenspan и Kulish, 1985).

Анализ случаев неудачи в психоаналитической терапии Colson, Lewis, и Horwitz (1985) показал, что клиенты, обреченные на провал, имеют схожие характеристики. Большинству практиков, вероятно, известно, что хронические симптомы и степень нарушенности являются стандартными показателями плохого прогноза. Кроме того, клиенты с проблемами контроля импульсов, клиенты с нехваткой систем поддержки, те, кто старше, кому не достает чувства юмора, кто нетерпелив, кто склонен к экстернализации и психологически менее зрел, с меньшей вероятностью достигнут улучшений в терапии (Stone, 1985).

Те, кто работает с привлекательными (соблазнительными) личностями, обычно сталкиваются с большими трудностями, когда клиенты проявляют свои пограничные качества. Основанный на личной выборке из 51 клиента с пограничной организацией, Stone (1985), эксперт, посвятивший свою жизнь данному типу людей, сообщает о 40% случаев неудач! Если даже эксперт в этой области может помочь только половине своих клиентов, то возникает вопрос, как те терапевты, которые встречаются лишь с несколькими пограничными случаями, могут надеяться избежать неудачи.

Нельзя сказать, что мы должны быть пессимистично настроены, когда сталкиваемся с клиентами, у которых плохой прогноз в теории, – напротив, такая установка на безнадежность, скорее всего, будет способствовать самоисполняющемуся пророчеству. Тем не менее, сохраняя оптимистический настрой, также имеет смысл быть реалистичным в отношении того, что мы в силах изменить. Действительно, терапевты из предыдущей главы в целом согласились с тем, что, несмотря на все их усилия, терапия иногда терпит неудачу. Kouw (личное сообщение, 1988) напоминает нам, что пригодность клиента для психотерапии не должна восприниматься в большей степени как нечто само собой разумеющееся, чем пригодность терапевта. Во многом успех лечения зависит от мотивации, личности и отношения клиента. Нам было бы неплохо напомнить себе, что неудача клиента не обязательно является нашей собственной. Имея это в виду, нам больше не нужно бояться случаев, сопряженных с высоким риском.

В сатирической статье о страхе терапевта перед неудачей и нежелании браться за рискованные случаи Menaham (1986) описывает стратегии терапии безнадежных, или «мертвых клиентов». Он совершенно справедливо указывает на то, что по этому вопросу не хватает литературы и что, как правило, большинство клиницистов уклоняются от терапии таких клиентов из-за высокого процента неудач. Безнадежные клиенты обладают ОГРОМНЫМ сопротивлением, склонны к молчанию, пассивности, подавлению аффекта и приносят с собой резкий запах. Кроме того, они редко оплачивают свои счета. Действительно, есть определенные люди, которые примерно так же реагируют на терапевтическое лечение, как и умершие. Это могут быть те, у кого проявляются определенные расстройства личности или психотические процессы. Это могут быть те, кто слишком хорошо защищен или ранен некомпетентным помощником ранее. Как бы ни была утешительна эта информация – что есть люди, которым никто не может помочь – большинство неудач в терапии имеют другой генезис.

Когда ошибается терапевт

По результатам анализа неудач в семейной терапии Coleman (1985) обнаружила следующие наиболее распространенные факторы:

- непонимание реального характера проблемы, включая обстоятельства, которые привели на терапию;

· недостаточный контакт с членами семьи или слабый терапевтический альянс с клиентом;

· теоретические упущения или противоречивые интервенции;

· «энергетическое» истощение или профессиональный кризис.

На более универсальном уровне, путем экстраполяции своих данных, Coleman приходит к выводу, что неудачи были связаны не столько с сознательными или бессознательными нарушениями, сколько с тем, что терапевты удивлялись «непредвиденным затруднениям».

Используя индивидуальную психодинамическую модель терапии, H. S. Strean обнаружил, что неудачи чаще всего возникают, когда психотерапевт слабо мотивирован из-за негативных чувств по отношению к клиенту. В качестве примера он приводит случай, когда даже после двух лет терапии клиенту, профессору философии Альберту, стало значительно хуже. На первой встрече отношения начались с допроса враждебно настроенного клиента относительно полномочий H. S. Strean:

 

«Обычно после первой встречи я с нетерпением и интересом ожидаю следующей, это чувство очень похоже на готовность отправиться в путешествие. На этот раз, после его ухода, я обнаружил, что навязчиво возвращаюсь к нему. Я знал из своей аналитической подготовки, что такая одержимость является признаком смешанных чувств.

После моей первой беседы с Альбертом и после ряда последующих сессий я устраивал воображаемые споры, в которых пытался дать отпор «хулигану», который заставил меня чувствовать себя слабым и уязвимым. Очевидно, Альберт угрожал мне, и мне было трудно признать эту истину, поэтому в своих фантазиях я спорил с ним. Оглядываясь назад, я должен признать, что моя работа с Альбертом была неудачной в том смысле, что я не мог оказать ему той помощи, которую он имел право получить и которую, я уверен, он был способен использовать» [Strean и Freeman, 1988, стp. 186-187]

С удивительной честностью Strean пересмотрел свое поведение во время сеансов и пришел к выводу, что допустил ряд значительных ошибок, вызванных его негативным отношением к клиенту. Мы кратко изложим здесь этот перечень в качестве примера анализа, который может быть полезен после неудачи:

- он потерял объективность и позволил втянуть себя в манипулятивные игры клиента;

- из страха, ревности и конкуренции он поддерживал постоянную борьбу за власть;

- он часто «правильно» интерпретировал или произносил «правильные» слова, но тоном, который был скорее враждебным, чем эмпатическим;

- большую часть времени он пытался доказать клиенту (в воспоминаниях – своему отцу), что знает, что делает;

- хотя он осознавал, что контрпереносные чувства мешают ему, он не мог контролировать или противостоять им в достаточной мере, а также не обращался к супервизору или терапевту для их проработки;

- он спрятался под маской холодного, объективного аналитика, чтобы быть наказывающим, нежели эмпатичным и поддерживающим.

Strean завершает самоанализ: «На самом деле мою работу с ним не следует называть психоаналитической терапией. Это была скорее межличностная борьба двух мужчин, которые чувствовали себя некомфортно друг с другом, каждый пытался доказать, что он силен, другому и самому себе».

Переходя к диаметрально противоположным подходам терапии, Foa и Emmelkamp (1983) исследовали неудачи в контексте поведенческой терапии. Учитывая эту теоретическую модель, в которой терапевт принимает на себя основную часть ответственности за результаты терапии, авторы считают, что самой большой проблемой являются просчеты и ошибочные диагнозы. В качестве примеров они приводят несколько диагностических ошибок, когда терапевту не удалось идентифицировать переменные в окружении клиента, которые продолжали поддерживать дисфункциональные симптомы. Они описывают также случай ошибочной оценки, когда терапевт пытался лечить предполагаемую психогенную хроническую боль, которая в реальности оказалась вызвана недиагностированным раком. Они упоминают о неудачах, вызванных недолжным выполнением планов лечения, которые могли бы сработать, а также неспособностью помочь клиенту переложить новые инсайты или выученные реакции на ситуации в реальном мире.

Казалось бы, большую часть неудач в терапии можно предотвратить, если факторы, связанные с поведением терапевта или взаимодействием клиент-терапевт, обнаруживаются терапевтом достаточно рано в результате его честного самоанализа или, что еще лучше, с помощью супервизора или личного терапевта. Однако, следует отметить, что даже у самых прилежных практиков, стремящихся к максимально эффективному использованию супервизии, отношения между конкретным клиентом и терапевтом могут просто не сработать из-за их межличностной «химии». Тем не менее, частота сбоев в процессе терапии, в том числе из-за слабых терапевтических навыков и проблем контрпереноса, может быть значительно снижена путем систематического самоисследования.

Ошибки в процессе терапии

В ходе исследования причин преждевременного прекращения терапии Levinson, McMurray, Podell, и Weiner (1978) обнаружили, что 87 % случаев прекращения были вызваны факторами, относящимися к процессу терапии. То есть они превалируют и над внутренними факторами типа слабой мотивации или негативного отношения клиента, и над внешними факторами типа семейного вмешательства – большинство неудач напрямую связано с процессом терапии или поведением терапевта. Другими словами, некоторая переменная, находящаяся в зоне терапевтического контроля или какой-либо аспект деятельности терапевта чаще всего приводит к неудаче. Несмотря на нашу коллективную фантазию о том, что причина ухода из терапии или неудовлетворенности ходом терапии – в самом клиенте, по крайней мере из этого исследования может показаться, что на терапевте лежит большая часть ответственности. Эта идея была подтверждена терапевтами, которые обсуждали свои случаи в предыдущей главе. Бьюдженталь, к примеру, поставил под сомнение характер своего вклада в терапию с Биллом; Мустакас признал свою проблему в установлении границ и ее влияние на детей, с которыми он работал; Фиш взял на себя ответственность за свой неуместный юмор и последовавшую за этим потерю клиента.

Похоже, что смещение вины на клиента в связи с его мотивацией, сопротивлением или защитами, может статься скорее слабым оправданием со стороны терапевта, чем действительным положением дел. Но тогда во многих случаях мы уже знали про это с самого начала. Иногда кажется совершенно неубедительным объяснение ошибки или неудачи каким-то посторонним влиянием, не зависящим от нас. Когда Билл Косби был пойман с поличным в детстве, стоящем посреди сломанной кровати, на которой он прыгал, он убедительно пояснил своему разъяренному отцу, что это не его вина – независимо от того, как это выглядело со стороны. Когда его отец потребовал дальнейших разъяснений, Косби утверждал, что, пока он мирно спал, грабитель прокрался через окно, затем прыгнул на кровать и сломал ее своим весом, прежде чем выскользнуть обратно через окно, оставив этого бедного невинного мальчика иметь дело с последствиями. Отец Косби на мгновение остановился, а затем тихим голосом напомнил ему, что в комнате нет окна, через которое мог войти грабитель. И глазом не моргнув, Косби ответил: «Да, пап, он взял его с собой».

Наиболее распространенными процессуальными причинами являются нерешенные проблемы переноса или проблемы зависимости в терапевтических отношениях (Herron and Rouslin, 1984). В этих случаях сепарационный конфликт либо неверно регулируется, либо преждевременно прекращается. Herron и Rouslin описывают сценарий, когда собственная эмоциональная привязанность терапевта к клиенту становится формой симбиотической взаимозависимости, которую нелегко преодолеть. Нерешенные вопросы психотерапевта в части сепарации-индивидуации, а также детско-родительской привязанности, смешиваются с амбивалентностью клиента в отношении его стремления и к сохранению близости, и к свободе. Когда терапевты чувствуют угрозу со стороны этих факторов, они прекращают терапию преждевременно; когда они хотят защититься от чувства потери и неизбежного горевания, сопровождающего сепарацию, они без необходимости продлевают терапию, жертвуя потребностью клиента в автономии.

В первом случае неудача возникает, когда клиентское чувство брошенности приводит к регрессу, изоляции, отверженности, одиночеству, горечи или изнурительной тревоге. Абсолютно впечатляющее «лечение» может быть легко отменено нетерпеливым, скучающим или бесчувственным терапевтом, который без надобности может поспешно двигать терапию к неестественному завершению. Возможно, принимая за чистую монету слова клиента о том, что он чувствует себя намного лучше, или, может быть, просто для того, чтобы освободить место в перегруженном графике, терапевт преждевременно завершает терапию. Частично, чтобы наказать бессердечного «родителя/терапевта», и отчасти потому, что ему не хватает уверенности и опыта, клиент может завершить терапию в еще более худшем состоянии, чем было до терапии. Мало того, что возвращаются прежние симптомы, теперь к ним добавляются и вновь приобретенные чувства ярости и предательства.

Во втором случае сбой происходит, когда клиент становится настолько зависимым от терапевта, что возможность автономного существования становится еще более отдаленной. В крайнем случае такого рода неудачи терапевт внезапно решил прекратить работать с клиенткой, которая становилась все более требовательной и нуждающейся после того, как он научил ее быть очень благодарной.

Эта женщина, которая годами неукоснительно приходила два раза в неделю на терапию, вдруг обнаружила, что вообще не могла функционировать в период недельного отпуска терапевта. (Терапевт никогда не брал больше недели, потому что многие его клиенты чувствовали себя так же). Получив комментарии от уважаемого коллеги, терапевт согласился, что пришло время отучить эту клиентку от ее зависимости. (Он также чувствовал, что сеансы стали для него утомительными). Несмотря на то, что в течение многих лет казалось, что эта клиентка добивалась существенных успехов в ряде областей, после обсуждения завершения терапии быстро стало очевидно, что прогресс был скорее инструментом для получения одобрения от терапевта, нежели действительным благом для самой клиентки. Многие неудачи являются результатом невежества терапевта относительно степени зависимости клиента или нежелания противостоять этой симбиотической близости для решения связанных с этим проблем.

Другой аспект, часто создающий проблемы, связан с уровнем энергии терапевта. Один из таких недостатков особенно распространен среди опытных терапевтов, которые за годы практики пришли к установке, что в терапии ничего нового не происходит. Они считают, что большинство новых клиентов представляют ситуации, которые являются просто вариациями нескольких основных тем, встречаемых снова и снова. Клиент злится на терапевта, и мы сразу же предполагаем «реакцию переноса». Другой проявляет застенчивость, а мы предполагаем «низкую самооценку и страх отвержения». Эти предположения основаны на обширном опыте с сотнями случаев, и кажется, что они связаны с одинаковыми паттернами. Но в какой-то степени мы становимся пресыщенными. Мы склонны видеть то, что видели бесчисленное количество раз, а не то, что есть на самом деле. Вскоре мы можем перестать относиться к каждому случаю как к уникальному, к каждому клиенту как к тому, у кого своя, непохожая на другие, история, свои индивидуальность и взгляд на мир, даже если симптомы кажутся нам знакомыми. То, что мы приобретаем с мудростью, мы можем потерять с недостатком свежести и тщательности, с которыми начинающие терапевты рассматривают каждый случай так, как будто ничего подобного не случалось раньше.

В то время как новичок может потерпеть неудачу из-за невежества, опытный терапевт может сделать это из-за пренебрежения или попустительства. Хороший пример того, что может произойти с позиции «я встречался с этим раньше», иллюстрирует история одного терапевта. Он чувствовал сожаление и был осужден членами группы, которую вел, когда ему не удалось собрать достаточно фона, прежде чем хоть как-то вмешиваться в процесс. К нему подошла особенно застенчивая и пассивная клиентка, которая чувствовала, что не может говорить в группе. Она попросила его о помощи и поддержке, что он интерпретировал как необходимость мягкого подталкивания во время встреч. Поскольку это было относительно обычным делом, он пренебрег выяснением того, какое значение именно эта женщина вкладывала в свою скованность. В каждой группе, которую он вел, всегда был застенчивый человек, который нуждался в вытягивании. Предполагая, что этот случай подобен другим, терапевт был поражен ужасным исходом того, что он считал мягким и невинным жестом.

Он хотел слегка подтолкнуть клиентку, подсовывая ей записку со словами: «Заставь себя открыть рот». Лицо клиентки побледнело, и она заметно дрожала, хотя к тому моменту терапевт уже переключил свое внимание на кого-то, кто удерживал фокус группы. И только на следующей групповой встрече клиентка смогла собраться и выразить свое возмущение – реакция, которая положительно ошарашила благонамеренного терапевта. Будучи жертвой инцеста в возрасте шести лет, ей часто приходилось подчиняться принуждениям «открывать рот» со стороны отца, удовлетворяющего свою похоть. Если она отказывалась открывать рот, ей приходилось терпеть анальное проникновение. Неудачная формулировка записки, приказывающая ей заставить себя открыть рот, естественно, вернула массу болезненных воспоминаний. Хотя терапевта, наверняка, можно извинить за непреднамеренное использование этого трагического материала, однако он успел оттолкнуть от себя жертву инцеста и нескольких членов группы, которые считали, что терапевт должен быть лучше информирован, прежде чем применять к кому-либо поспешные интервенции.

Как и в случае многих терапевтических неудач, ретроспективный анализ случившегося принес незамедлительные выгоды. После того, как терапевт признал свою ошибку и поработал с клиенткой так, что она почувствовала большое облегчение, «открыв рот» в этом контексте, внимание перешло к теме конфликтов с лидером, когда он оказывается в роли авторитета и объекта переноса. И только в спокойные часы после роспуска группы терапевт смог тщательно изучить своё защитное поведение, а также исследовать свою потребность сохранять видимый контроль в ситуациях, когда его прямо уличают в допущенной им ошибке.

 

Излишнее самораскрытие

К ошибкам терапевта, способствующим провалу, прежде всего стоит отнести самопотакание или чрезмерное самораскрытие. Какова бы ни была причина – невежество, нечувствительность или нарциссизм терапевта, многие клиенты закончили терапию, потому что чувствовали себя отвергнутыми из-за постоянного фокуса на жизни самого терапевта. Под маской создания близости, преодоления психологической дистанции, моделирования или эмпатического отражения терапевт рассказывает о себе так много, что клиенту становится скучно, он чувствует, что его игнорируют или он становится менее важным в отношениях.

Очевидно, что самораскрытие терапевта может стать серьезным стимулом для преодоления сопротивления, отрицания и отчужденности клиента. Оно обеспечивает возможность создания большей близости в терапевтических отношениях, а также демонстрации преимуществ искренности и аутентичности, которые желательно моделировать во время сессий. Однако, даже несмотря на все эти мощные и полезные аспекты, самораскрытие остается одной из самых злоупотребляемых интервенций. Краткий пример из своей жизни действительно может стать наиболее эффективным способом продемонстрировать глубокое понимание проблем клиента, но длинная и утомительная его версия сжигает драгоценное время и сводит на нет ценность клиента, скрывая под собой четкое послание о том, кто действительно важен.

Терапевты, слишком много говорящие о себе, отпугивают клиентов:

- заставляя их чувствовать себя еще менее важными. Уже и так будучи неуверенными в себе и испытывая недостаток уважения, клиенты чувствуют себя еще менее достойными, когда человек, которому они платят за помощь, выражает пренебрежение к тому, что они говорят;

- теряя свою ценность как нейтральной фигуры, вызывающей перенос. Существует опасность стать слишком человечным в глазах клиента и тем самым потерять способность влиять на него посредством моделирования (через процесс идеализации). Если клиенты подумают: «Ха, этот парень такой же, как я», они могут начать задумываться о том, в чем тогда состоит польза хождения на терапию;

- утомляя клиента и побуждая его к дефлексии. Если бы когда-либо могла состояться международная конференция бывших клиентов, собирающихся с целью обмена опытом терапии, то самой посещаемой программой, безусловно, была бы «Истории моего терапевта». Приличное количество клиентов покинули терапию из-за предельной скуки, связанной с постоянными рассказами терапевта о себе.

Самое печальное, что терапевтам, которые любят слушать самих себя, независимо от того, отвечает ли это интересам клиента или нет, кажется, совершенно невдомек, что это проблема. И даже если они знают о своей бесцеремонной говорливости, они слишком увлечены, чтобы остановиться.

Одного такого психиатра видели в переполненном вестибюле театра, он стоял в своем длиннополом норковом пальто, его жеманный голос был громок и возвышался над шумом толпы. Внезапно его пейджер издал пронзительный звук, и те люди, которые еще не замечали столь вычурного поведения, повернувшись, уставились на него. Торжественным взмахом руки он сверился со своим золотым «Ролексом», откинул назад выбившуюся прядь седых волос и направился к телефону. Толпа расступилась, словно Красное море, и он быстро подошел к телефонной площадке, которая тоже была довольно переполнена. Он подошел к началу очереди, нетерпеливо громко хмыкнул и, наконец, похлопал женщину по плечу, которая тогда говорила по телефону. Она чуть оглянулась через плечо и продолжила разговор. Толпа к тому моменту с забавой наблюдала за шоу, в котором сноба-психиатра принижают. (Его лицо было знакомо многим по ночной телерекламе, призывающей страдающих бессонницей посетить его клинику.) Он снова похлопал женщину по плечу. Она прикрыла трубку рукой и презрительно посмотрела на этого известного, но грубого джентльмена. «Мадам», – заявил он, обращаясь как к аудитории, так и к ней – «Я доктор». «Твоя мать, должно быть, очень гордится тобой», – не медля ни секунды, саркастично ответила женщина. Когда она вернулась к разговору, аудитория восторженно зааплодировала, а доктор проскользнул обратно к концу очереди.

Хоть это и крайний пример уровня пренебрежения, которого мы надеемся избежать, многие из нас время от времени занимают аналогичную позицию, хотя бы ненадолго. Иногда мы перебарщиваем со своей эгоцентричностью, слишком много говорим с клиентами о себе и невольно выталкиваем их из терапевтического процесса.

Как заметил Fisch в предыдущей главе, он часто делает ошибки из-за собственной нетерпеливости. В отличие от стремительного новичка, упомянутого в пятой главе, мы иногда вмешиваемся в процесс слишком рано, до того, как соберем все необходимые данные и всесторонне рассмотрим ситуацию. Мы можем пропустить некоторые полезные сигналы, указывающие на неуверенность клиента следовать определенному курсу и, поэтому, слишком сильно давить, прежде чем клиент почувствует себя готовым. Наше нетерпение может иногда приводить к тому, что мы слишком много говорим на сессиях и в итоге начинаем спорить с клиентом, потому что мы слишком усердно работаем с целью заставить клиента что-то понять.

Рассказывая слишком много о своей жизни, пытаясь убедить клиентов в том, что им нужно делать дальше, преследуя их в попытке навязать им свое видение, мы можем начать это делать невинно, под видом искренней помощи. Но затененный терапевтом и вынужденный подчиняться, клиент не находит места для самоисследования, экспериментов или роста.

Неправильная диагностика и некомпетентность

Не только высокомерие терапевта может привести к преждевременному завершению терапии, но и неверный выбор способов работы. Такое может случаться из-за первоначально неправильной диагностики – ошибок в установлении основной психопатологии или органической дисфункции. Тем не менее, даже при самой точной оценке симптомов терапевт может напортачить ввиду базовой некомпетентности в оказании помощи. Вот некоторые из наиболее распространенных интервенций и ошибок, которые ведут к преждевременному прекращению терапии:

  • Инициировать конфронтацию в такой форме, которая воспринимается как чрезмерно агрессивная
  • Давать интерпретацию, угрожающую клиенту настолько, что он не может справиться с ней в настоящий момент
  • Ставить нереалистичные или не соответствующие ценностям клиента цели
  • Быть слишком пассивным на сессиях, не способным адекватно реагировать на клиента
  • Не транслировать достаточной заботы, уважения и принятия в рамках терапевтических отношений
  • Пренебрегать установлением прочного терапевтического альянса
  • Нарушать границы клиента, связанные с конфиденциальностью или безопасностью
  • Применять парадоксальные стратегии, психодраматические методы или другие мощные техники, которые могут иметь обратный желаемому результат
  • Задавать ряд закрытых вопросов в стиле, который может восприниматься как допрос
  • Действовать уклончиво или таинственно так, что клиент чувствует, что им манипулируют
  • Давать эмпатические ответы такого уровня, которые звучат как «попугайские»
  • Неверно регулировать молчание на сессиях, позволяя ему продолжаться тогда, когда в этом нет необходимости

В ряде действий терапевта, способствующих провалу, Colson, Lewis, и Horwitz (1985) обнаружили, что «инерционное сопротивление» играет весьма большую роль. Терапия часто становится провальной, когда клиницист медленно, недооценивая психопатологии клиента, понимает, что именно ему требуется, а затем испытывает затруднения при смене направления. Также проблемы возникают, когда ради проявления терпения и принятия терапевт позволяет нарушать основной терапевтический контракт. Опоздания, пропущенные встречи, словесные оскорбления, несоблюдение требований, просроченные платежи, продолжающееся злоупотребление наркотиками – все это демонстрирует пренебрежение базовыми рамками, необходимыми для успеха. Некоторые терапевты так сильно хотят избежать неудачи, что готовы практически на любые условия, лишь бы клиент приходил – даже если это поддерживает дальнейшее инерционное сопротивление.

 

В случае, представленном Эллисом в предыдущей главе, молодой человек не реагировал на терапевтическое лечение из-за глубокой эндогенной депрессии, которая некоторое время не диагностировалась. В течение нескольких месяцев Эллис пытался использовать свои самые мощные конфронтационные техники, но без особого успеха. Такой вариант неправильной диагностики особенно пугающ, потому что признаки основных органических проблем часто неясны даже для психиатров, эндокринологов и неврологов, которые всю свою жизнь работают в этих областях. А тем, у кого нет медицинской подготовки, просто невдомек, что искать. К примеру, то, что может показаться простым приступом тревоги, с симптомами, подобными сотне других случаев, с которыми мы встречались, по факту может быть гипертиреозом или любым другим сердечно-сосудистым или неврологическим расстройством.

Сомнения терапевта

В своей книге «Естественная наука глупости» Tabori (1959) приводит исторические примеры, когда образованные мужчины и женщины демонстрировали невероятную жесткость и скептицизм относительно доказательств, противоречащих их убеждениям. Когда ученый или практикующий специалист сталкивается с данными, которые не соответствуют его или ее рабочей теории, он склонен отрицать их – к сожалению, подобное решение часто ослабляет в долгосрочной перспективе, поскольку такие специалисты вряд ли значительно повышают свою эффективность.

Когда знаменитому врачу Jean Bouillaub представили новейшее изобретение Эдисона – фонограф, он попытался задушить демонстранта, полагая, что его обманули чревовещанием. Заняв более сдержанную позицию, славный доктор обратился к собранию: «Совершенно невозможно, чтобы благородные органы человеческой речи могли быть заменены неблагородным, бессмысленным металлом» (Tabori, 1959, стр. 154).

Того же рода сопротивление, сомнение и осуждение возникали, когда Frangois Blanchard предложил запустить первый воздушный шар в 1783 году, и месяц спустя, когда коллега попытался совершить первую поездку на пароходе: «Пионеров железных дорог постигла та же участь... официальная наука осмеивала их; говорили, что ни один железнодорожный двигатель не будет приводить в движение поезд, потому что колеса будут вращаться в одном и том же месте. … Представители Королевского баварского медицинского колледжа утверждали, что те, кто путешествовал на поезде, непременно должны страдать от сотрясения мозга, а те, кто просто смотрел на поезд со стороны, могли потерять сознание от головокружения» (Tabori, 1959, стр. 155).

В нашей области есть достаточно своих примеров, поскольку скептицизм и глупость правящего большинства не раз препятствовали новшествам в теории и технике получить заслуженное признание. Нам уже следовало бы понять, что мы можем так же легко потерпеть неудачу, вечно сомневаясь, как и в случае, когда действуем импульсивно. Неудачи в терапии иногда случаются не столько из-за того, что мы делаем слишком много, сколько из-за того, что мы делаем слишком мало. Те, кто полон сомнений, кто колеблется, кто обдумывает каждое решение и тщательно старается никогда не допустить ошибки, в конечном итоге обделяет обе стороны – и клиентов, и самих себя в части возможностей для роста.

Сомнения терапевта ограничивают его или ее способность идти новыми дорогами, экспериментировать с новыми методами, быть открытыми для нововведений коллег. Как описано в третьей главе, это сопротивление изменениям лучше всего иллюстрируется теми случаями неудачи, при которых клиницист, сталкиваясь с неоднократным разочарованием в ответ на одну и ту же интервенцию, отказывается отклоняться от ортодоксальной практики в поисках творческого решения.

Ригидность vs гибкость

Клиент-центрированный терапевт вкладывается в отношения в течение многих лет, проявляет безусловное принятие всех аспектов поведения клиента, отражает чувства, слушает и отвечает с эмпатией, но отказывается предоставлять структуру, так или иначе центрирующую клиента. На сессиях клиент чувствует себя любимым, но по-прежнему колеблется по жизни. Терапевт очень хочет конфронтировать с пассивностью и зависимостью клиента, но считает, что такая конфронтация может нарушить базовые принципы терапии. Клиент искренне любит терапевта, поэтому возможность обратиться к более директивному терапевту исключена. Таким образом, они оба обрекают себя на вечное кружение в одном и том же танце.

Когнитивно-поведенческий терапевт оспаривает иррациональные убеждения клиента, применяя красноречие и убедительные аргументы. Она терпеливо указывает на те моменты в разговоре клиента с самим собой, которые причиняют ему же самому страдания. Она использует изощренные опровержения нелогичных моделей мышления клиента. Клиент соглашается с блестящими идеями терапевта, но почему-то не чувствует себя лучше. Встречи, хотя интересны и занимательны, лишь напоминают ему о подобных спорах, которые когда-то он вел с матерью. Он хочет одного – быть понятым. Возможно, если бы он мог говорить о своих чувствах с терапевтом, он мог бы решить все свои проблемы. Клиент, конечно, понимает логику аргументов терапевта, но рациональность – это не то, что ему сейчас нужно. Терапевт чувствует потребность клиента исследовать эту неизведанную для нее (терапевта) территорию, но не может отказаться от того, чему ее научили, и того, на что до сих пор она уверенно опиралась.

Психоаналитик добился феноменального прогресса в продвижении понимания клиентки самой себя – она теперь отдает себе отчет в том, как она пришла к тому, что ее влечет к абьюзивным отношениям. Она тщательно анализирует свое прошлое, узнает о своих защитах, изучает сны и пытается укрепить границы эго. Тем не менее, после пяти лет сотрудничества в анализе, она все еще состоит во многих разрушительных отношениях и не подает никаких сигналов о том, что готова от них отказаться. Пассивность и отчужденность терапевта приводят ее в бешенство – не потому, что они напоминают ей о каких-то неразрешенных отношениях из прошлого, а потому, что она устала от того, что все мужчины в ее жизни обходятся с ней равнодушно. Если бы только терапевт мог сделать усилие, чтобы быть реальным человеком, возможно, она могла бы больше доверять ему. До тех пор, пока терапевт не будет подлинно затронутым, она решила бессознательно наказывать его, отказываясь меняться. Терапевт, в свою очередь, знает, что исследование динамики их отношений было бы плодотворным, но для него кажется слишком небезопасным рисковать и отказываться от своей отстраненной позиции.

Эти примеры иллюстрируют тупики, в которых оказываются терапевты, строго придерживающиеся теории, и не позволяющие интуиции и внутренней мудрости влиять на ход терапии. В пятой главе эта дилемма была очевидна в рассказах начинающих терапевтов. Мустакас также постиг эту истину в начале своей карьеры, когда, умело используя методы, приобретенные в обучении, он ювелирно применял их на практике, но в процессе потерял клиента. Неудачи возникают не только тогда, когда терапевты отходят от проверенного рецепта успеха, но и когда они упрямо следуют одним и тем же инструкциям в разных условиях, имея разные ингредиенты.

Контрперенос

Исследуя случаи терапевтических неудач, Strupp, Fox и Lessler (1969) обнаружили, что более 3/4 связаны с проблемами в терапевтических отношениях. Особенно распространен вариант, когда клиницист не может распознать своих проблем, в то время как они смешиваются с аналогичными проблемами клиента.

Bugental (1965) описывает случай неудачи, в котором он не учел масштабы экзистенциального кризиса клиента. Хотя терапевт и клиент хорошо сработались, создали хороший терапевтический альянс и добились успехов в вопросах характерологического сопротивления и переноса, тем не менее, в критический момент ситуация ухудшилась. Анализируя свое поведение, Bugental отмечает, что он не только не уловил значимости глубокого жизненного кризиса клиента и проинтерпретировал его достаточно поверхностно, но и собственные контрпереносные реакции не позволили ему адекватно отреагировать: «Задним числом можно говорить об интеллектуальном духе соперничества, который привел к тому, что терапевт больше полагался на аргументацию, подкрепленную документально, нежели на личную конфронтацию – по этой и, возможно, другим причинам, он был склонен к большей отстраненности и абстрактности, чем этого требовала ситуация» (Bugental, 1965, p. 17).

В борьбе с неудачами, вытекающими из контрпереносных чувств терапевта, Robertiello и Schoenwolf (1987) призывают клинициста оставаться отстраненным и в то же время сопереживающим в части ответа на провокационные вспышки: «Чтобы помочь пациенту снова стать аутентичным, терапевт сам должен быть аутентичным» (стр. 10). Но не таким образом, чтобы негативные или неразрешенные чувства приводили к агрессивному, соперничающему или мстительному отношению к атакам, которые неправильно воспринимаются терапевтом как направленные лично на него. Контрперенос может возникать из-за возникших в жизни терапевта чувства беспомощности и потери контроля, а также из-за других причин, предложенных Masterson (1983), Robertiello и Schoenwolf (1987). Обратимся к конкретным примерам.

Чувство отверженности

Терапевт страдал вcе детство, безуспешно пытаясь завоевать внимание и одобрение отца. Он научился быть чрезмерно соглашающимся и неохотно конфликтовал с другими – даже когда ему необходимо было что-то предпринять, чтобы двигаться вперед. Из-за страха быть отвергнутым своими клиентами, особенно мужчинами старше его, терапевт сдерживался, старался не рисковать и отказывался применять вызывающие соответствующие воспоминания интервенции. В результате эти клиенты часто «отказывались» от своей терапии (и от него) из-за нетерпения и разочарования в связи с недостатком аутентичного присутствия терапевта.

Излишняя директивность

Терапевт на протяжении всей жизни получала мало указаний от кого бы то ни было – и родители, и учителя позволяли ей плыть по течению там, где это возможно, оставляя ее без какой-либо структуры или цели. Она наткнулась на профессию терапевта, так же как всякий раз «въезжала» в отношения. Всю свою жизнь она мечтала о ком-то, кто направлял бы ее. Она пыталась восполнить этот недостаток в собственной жизни, направляя самых пассивных, беспомощных своих клиентов. Хотя некоторые из этих людей действительно хорошо реагировали на ее активное участие, в конечном итоге во многих других случаях это привело к зависимым отношениям. Терапия иногда сходила на нет, поскольку клиенты восставали против чрезмерного контроля хоть и заинтересованного, но чрезмерно усердного, терапевта.

Чрезмерная реакция

Терапевт переживала сложный бракоразводный процесс, борясь за опекунство над ребенком, муж и его адвокат делали ее несчастной, используя угрозы, запугивания и разные юридические методы с целью разрушить ее жизнь и сломить сопротивление. Представьте себе клиента, тоже адвоката, который демонстрировал многие из характерологических защит, полезных в этой профессии: мужчина часто уклонялся, манипулировал и боролся за контроль в отношениях. Терапия стала полем боя, так как каждый из них пытался набрать очки против другого. Терапия закончилась после особенно разрушительного залпа оскорблений (в форме терапевтических конфронтаций), направленного на растерянного и защищающегося клиента.

Недостаток любви

Терапевт жил один и чувствовал себя одиноким. Самые приятные отношения были у него с клиентами; фактически это была единственная возможность близости в его жизни. Он вел себя довольно ласково с клиентами, даже соблазняюще. Он мог флиртовать и завершать встречи объятиями. Когда клиентки признавались в любви и говорили о желании начать «настоящие отношения», он сразу же отказывался от авансирования ими следующих встреч, чувствуя себя вполне удовлетворенным своей сдержанностью и профессиональной беспристрастностью. Некоторым из этих женщин точно не удастся попасть на следующую сессию.

Вина

Терапевт был строгого католического воспитания и из семьи, в которой родители часто обвиняли его. Взрослея, он редко мог угодить своей требовательной матери и отстраненному отцу. Кажется, что он всегда не дотягивал. Бунтуя против чрезмерно структурированного католического образования, он стал придерживаться клиент-центрированного терапевтического стиля, который позволял работать в свободно-разрешительной манере, нежели критической, знакомой ему с детства. Один человек, с которым он работал, был особенно враждебным, сопротивляющимся и манипулирующим. Он атаковал терапевта, критиковал его кабинет, одежду, манеру поведения, выражение лица, интерпретации и рассуждения. Терапевт отказывался подчиняться и просто терпел оскорбления. Не конфронтируя с отыгрыванием, он придерживался своей программы отражения чувств, и по-прежнему все время чувствовал себя виноватым за свой гнев, как и в детстве. Садистско-мазохистский ритуал продолжался до тех пор, пока клиент в раздражении не сдался и не ушел от терапевта, назвав его слабаком.

Потребность быть правым

Терапевт пыталась справиться с глубоким чувством неадекватности, доказывая, что она величайший терапевт во вселенной. Она стремилась сделать каждую интервенцию яркой и проницательной, и постоянно следила за тем, как она это делает. Одним из критериев ее превосходного мастерства и сообразительности была способность побеждать в спорах со своими клиентами, заставлять их видеть истинность ее аргументов. Она могла быть особенно разрушительной в отношениях с высокомерными мужчинами:

Клиент: Я не уверен, что согласен с вашей оценкой, что моя проблема связана с...

Терапевт: Позвольте мне повторить то, что вы говорили все это время. Вы четко указали ...

Клиент: Послушайте, это не относится к делу. Я уверен, что то, что мне нужно сделать, прямо противоположно тому, что предлагаете вы.

Терапевт: Вынуждена не согласиться. Ваше отрицание мешает вам адекватно мыслить, и я могу доказать вам это, если вы меня выслушаете.

Клиент: Ну, хорошо, продолжайте.

Типичность ошибок

Каждый из этих примеров иллюстрирует появление хронических факторов, причины которых лежат в непримиримой борьбе терапевта с самим собой и его характерологических защитах. У каждого из нас есть паттерны типичных ошибок, которые мы совершаем, ситуаций, которые мы неверно оцениваем, и случаев, с которыми мы не справляемся.

С одними клиентами мы работаем не так усердно, как с другими. Некоторых людей мы даже лишаем терапии, если устаем от них. Чувство гнева, скуки, отвращения, страха или любви провоцирует нас саботировать успехи определенных клиентов. Мы мягко отказываем, способствуя появлению чувства отверженности у клиента. Или мы можем подтолкнуть наших клиентов, надавливая слишком сильно из-за нашего амбивалентного отношения к тому, захотят ли они вернуться к нам или нет.

Конечно, с сопротивлением, контрпереносом и блокировкой, которые мы находим в себе, можно эффективно обходиться с помощью самонаблюдения, супервизии и личной терапии. Именно невыявленные проблемы и скрытые чувства продолжают способствовать терапевтическим неудачам. Конечно, вряд ли мы можем представить себе настолько тщательно проанализированного терапевта, который не напортачил бы в терапии в конкретный день или неделю или месяц из-за своих скрытых нерешенных проблем.

При наличии множества факторов, которые могут помешать терапевтическому прогрессу, удивительно, что большую часть времени мы все-таки относительно успешны. Как мы и говорили в этой главе, многие причины, ведущие к сбоям, могут быть распознаны и нивелированы. Однако не менее важно понимать, что, вероятно, столько же причин в настоящее время находятся за пределами нашей досягаемости. В этом смысле мы должны знать не только, как избежать неудачи, когда это возможно, но также и знать, как обходиться с ней, когда она все-таки случается.

Оригинал: Jeffrey A.Kottler, Diane S.Blau, The Imperfect Therapist. Learning from Failure in Therapeutic Practice.

Подпишись на нашу рассылку

Будь всегда в курсе последних событий нашего центра

Регистрируйся на сайте, чтобы получить доступ к специальным материалам