Несовершенный терапевт: учась на своих ошибках

Несовершенный терапевт: обучение на ошибках в терапевтической практике

Авторы: Джеффри Коттлер, Диана Блау

Ссылка на издание https://www.freepsychotherapybooks.org/ebook/the-imperfect-therapist/

перевод Дмитриевой Елены


ГЛАВА 10. УЧАСЬ НА СВОИХ ОШИБКАХ

Всякую победу мы обычно празднуем. Победители освобождаются от излишней энергии, похлопывают друг друга за хорошо сделанную работу и пожинают плоды, пребывая в хорошем настроении, чувствуя дружескую общность. Побежденные же еле плетутся обратно в раздевалку и дуются.

Если бы можно было выбирать между победой и поражением, разве кто-то предпочел бы второе? Потеря болезненна; она часто свидетельствует о зря потраченных энергии и времени. Кроме того, неудача вызывает призраки прошлого, которые преследуют нас:

«Я говорил тебе, что у тебя ничего не выйдет»

«Я знал, что это произойдет»

«Ты сам виноват»

«Если бы только ты не был таким ленивым».

Слышал ли кто-нибудь о праздновании неудачи? Что, в конце концов, там отмечать? Ответов на этот вопрос, представленных в нашей книге, предостаточно.

В своей книге по поиску сверх-решений Вацлавик (Watzlawick, 1988, стр. 101) объясняет ценность тупиков и неудачных попыток: «К миражам нужно приблизиться, прежде чем они проявят себя как миражи. По неправильным путям нужно пройти, прежде чем обнаружить, что они никуда не ведут. Этот трюизм соответствует так называемому конструктивистскому взгляду – изучению процессов, с помощью которых мы создаем собственные реальности. Он постулирует, что все, что мы можем когда-либо надеяться узнать о «реальной» реальности (если она вообще существует), это то, чем она не является». Далее он указывает, что миражи исчезают, когда мы приближаемся к ним и вновь обретают очертания только после того, как мы отворачиваемся от них. Так же с любым поиском понимания или разрешения: реальность упорядочивается только после того, как наши конструкции о том, какова она, разрушаются.

Неудачи парадоксальны тем, что к ним часто относятся с отвращением, даже если они необходимы для обнаружения тупиковых дорог. Для мыслящего таким образом:

Неудача дает пищу размышлениям.

Неудача стимулирует изменения.

Неудача несет в себе полезную информацию.

Неудача дает обратную связь о влиянии действий.

Неудача поощряет гибкость.

Неудача учит смирению.

Неудача взращивает решимость.

Неудача повышает терпимость к фрустрации.

Неудача подвигает к экспериментам.

История самоубийства

Одно из самых ужасающих событий-неудач, с которым когда-либо может столкнуться терапевт (да и любой человек) – это потеря клиента в результате самоубийства. Мало того, что нет ничего отдаленно искупающего в этом акте или его последствиях, но такие события настолько разрушительны, что могут привести к полной неуверенности в себе и даже положить конец карьере.

«Помог ли я?» «Было ли это полезным?» «Что он чувствовал?» «Почему она так сказала?» «Что на самом деле произошло сегодня утром?» «Что если…? Что если…?» «Попробуйте это…; нет, попробуйте это». «Если бы только ... Если бы только ...» И, возможно, самое тяжелое из всех: «Неужели это было к лучшему? Откуда мне знать? Как я могу быть уверен? Боже, это же человеческая жизнь!» (Рам Дасс и Горман, 1985, стр. 201).

Праздновать поражение – это просто уважать то, чему оно может нас научить. Если и есть возможность вырвать хоть какой-то смысл из зачастую бессмысленного акта самоубийства, то эта задача ложится на тех, кто остался жить.

 

Мы оба пережили самое болезненное поражение – самоубийство клиента. На самом деле, мы задумали написать эту книгу после консультации, в которой один из нас предложил поддержку другому. Ниже мы расскажем историю о том, как трагическая смерть клиента спровоцировала в терапевте замешательство, неуверенность в себе, страх, отчаяние и, в конечном итоге, способствовала колоссальному росту.

Рассказывая эту историю, я (Д.Б.) прекрасно осознаю, насколько оборонительную позицию я занимаю. Я ловлю себя на желании рационализировать ситуацию, объяснить свое поведение, доказать, что я компетентна и мои действия были профессиональными. Марсия, моя клиентка, приходила и уходила несколько раз в течение пятилетнего периода терапии. Каждый раз она возвращалась на несколько сеансов, а потом я могла не видеть ее шесть-восемь месяцев. В последний раз, когда она пришла на терапию, она была довольно подавленной, с явно выраженными суицидальными наклонностями. Она демонстрировала все тревожные симптомы, указывающие на то, что она была в зоне риска, и имела дело с непереносимой болью. Я так обеспокоилась, что направила ее на консультацию к психиатру. Психиатр тоже начал ее лечить и назначил антидепрессанты наряду с регулярными сессиями.

Незадолго до того, как уехать в трехнедельный отпуск, я провела с Марсией встречу, на которой она призналась в своем сильном желании умереть. Мне было жутко страшно за нее и особенно меня тревожило, что я не смогу быть рядом, чтобы помочь. И все же я знала, что она регулярно посещала психиатра, чаще, чем ходила ко мне. Это меня несколько успокоило; эта проблема должна была быть его проблемой.

Я позвонила психиатру, чтобы поделиться своей тревогой. Приняв соответствующие меры, я отправилась в поездку с опасениями, но вернувшись и позвонив ей, обнаружила, что с ней все в порядке. В телефонном разговоре она сказала о том, что терапия с психиатром идет хорошо, поэтому она больше не планирует встреч со мной.

В ту же ночь Марсия зашла в свой гараж, приняла большую дозу лекарств, которые ей прописал психиатр, и стала вдыхать выхлопные газы своей машины. Я ничего не знала об этом в течение следующих трех недель, до того момента, как позвонил психиатр, чтобы сообщить мне о случившемся.

Я была глубоко шокирована. Я оцепенела, и была словно парализована. Я точно помню, где я сидела, когда он позвонил. Несколько дней я вообще ничего не чувствовала. Я была закапсулирована и концентрировалась на динамике случая в интеллектуальном, отстраненном режиме. В тот же день я поехала в офис, чтобы просмотреть свои записи и попытаться понять, что произошло. Я должна была знать, что я делала или не делала, с кем контактировала, как описывала ее симптомы. Эта задача приобрела первостепенное значение.

В каком-то смысле я чувствовала ответственность за ее смерть. Я должна была убедить себя, что это не моя вина, и что записи меня могут оправдать. Следующее, что я сделала, это призналась – я позвонила некоторым коллегам, чтобы рассказать свою историю, и получила много поддержки, услышала о похожих переживаниях. Я напомнила себе, что действовала надлежащим образом и не могла представить себе ничего, что я могла бы сделать иначе.

Потом пришло горевание. Я очень сожалела и переживала сильную печаль. Я была совершенно обескуражена. Я не хотела больше заходить в свой кабинет или видеть других клиентов. Я не хотела быть терапевтом. Я не хотела отвечать за жизни других людей. Я подумывала устроиться на реальную работу с регулярным графиком и минимальными требованиями. Я приняла тактику отступления. Я начала сомневаться в самой себе и во всех аспектах своей жизни.

Каким-то образом, спустя несколько дней, я вернулась в свой офис и снова начала принимать клиентов. Каждую отдельную сессию я рассматривала сквозь призму своей некомпетентности. Моя установка стала негативной, интервенции – осторожными. Я больше не чувствовала себя полезной. Я изнывала и мне было жаль себя.

Чего только я не прочла о самоубийстве. Я говорила с любым, кто меня слушал. Я узнала много нового и заново училась тому, что знала раньше, но что потеряла по дороге. Позже, вскоре после этого случая, мой клиент-подросток начал говорить о самоубийстве. Я запаниковала. Я немедленно перенаправила его. Я перестала себе доверять.

Прошло уже достаточно времени после того случая, но даже сейчас я склонна слишком остро реагировать, когда клиент упоминает о самоубийстве. Я цепенею внутри и борюсь со страхом, что смерть снова может оказаться исключительно моей ответственностью. Но я продолжаю пользоваться всеми ресурсами, которые я нашла, переживая самоубийство Марсии. Очень помогло говорить о случившемся. Обращение за супервизией и видением коллег, честное разделение своих чувств с другими значительно повлияли. Я больше не чувствую себя неуязвимой… и это, кажется, самое важное, что я приобрела в этом опыте.

Не только я извлекла уроки из опыта совладания с этим темным временем, ища помощи и поддержки, встречаясь с собственными ограничениями, но и мои ученики и коллеги. Сначала я нерешительно рассказывала эту историю студентам, которым преподавала теорию психотерапевтического процесса. Наверное, я пыталась так ассимилировать полученный опыт, и возможно найти сострадание и понимание. На каком-то уровне я также считала важным, чтобы студенты стали свидетелями этого события, переживали его вместе со мной, знали, что так действительно происходит. Несмотря на мой страх обнаружить перед студентами свою терапевтическую несостоятельность, необходимость обсуждать этот случай перевешивала риск. Как я и ожидала, студенты поддержали меня, проявляя сочувствие и заботу. Неожиданно они испытали огромное облегчение. Раскрыв свои страхи и слабости, я тем самым косвенно дала им разрешение признать свои.

Каждый раз, когда я рассказываю эту историю, происходит одно и то же: вместо критики и неприятия – вздохи облегчения, выражение признательности и уважение. Я не только узнала о своих собственных ограничениях и обнаружила множество ресурсов, помогающих мне, но также узнала, что именно взаимная уязвимость действительно позволяет нам приближаться друг к другу.

Опыт переживания неудач в терапевтической практике

Предыдущий эпизод ярко иллюстрирует преимущества анализа неудач. Чтобы поощрить подобную рефлексию, мы хотим сейчас кратко резюмировать тезисы этой книги и дать полное описание опыта переживаний терапевтом своих неудач. Мы считаем, что осведомленность в этом облегчает возможность их обсуждения.

Первый намек на то, что пошло что-то не так содержится в несоответствии между ожиданиями терапевта и реакциями клиента. Ожидания терапевтов складываются из характера их обучения, опыта и данных, собранных в ходе предыдущих сессий. На мировоззрение (mindset) терапевта также влияют теоретическая база, философские конструкции, убеждения и ценности, определяющие в итоге подход терапевта к человеку и терапии. Параллельно накопленному профессиональному опыту в работе проявляется и жизненная история терапевта со всеми ее влияниями на происходящее: все текущие проблемы и трудности определяют то, как терапевты оценивают свою работу с клиентами. Центральное место также занимают уровень самооценки и степень уязвимости терапевта.

В коммуникации терапевт воспринимает то, что выражает клиент, через фильтр личных и профессиональных установок, опыта, а также актуализированных на текущий момент знаний и потребностей. Через эту сложную призму фильтруется всё, что приносит клиент. Когда терапевт воспринимает то, что предлагает клиент, определенное значение придается этому ответу с точки зрения его соответствия тому, что, по мнению терапевта, должно происходить. Это критерий терапевта, созданный с участием или без участия клиента, который однажды был установлен как показатель положительного результата терапии.

Когда реакция клиента не согласуется с представлением терапевта о том, что должно происходить – и в зависимости от значения конкретной реакции для терапевтического процесса, придаваемого ей терапевтом, – возникает растерянность, раздражение и разочарование. Затем больше внимания уделяется тому, что происходит «здесь и сейчас» в терапии, чтобы исправить дисгармонию.

Восприятие обостряется, потому как терапевт ищет альтернативное понимание значения клиентских реакций. В то же время он или она начинает искать альтернативные способы реагирования, чтобы привести взаимодействие в соответствие с ожиданиями терапевта. Если этого не происходит и продолжается отклонение от целей, намеченных терапевтом, то разочарование переходит в гнев, направленный либо на самого себя за то, что он настолько ограничен в знаниях и видении, либо на клиента за то, что он не реагирует таким образом, чтобы терапевт понимал, преуспевает он или нет.

Терапевт изо всех сил пытается осмыслить произошедший обмен, чтобы поместить его в свою копилку знаний и опыта. Если терапевт не может поместить этот опыт в континуум допустимых или понятных поведения и реакций, если сценарий становится слишком отклоняющимся от тех ролей, которые, по ожиданиям, должны его включать, терапевта посещают первые ласточки сомнений в себе. С учащенным сердцебиением, в мысленной гонке клиницист изо всех сил старается переориентироваться с учетом настоящего, чтобы вновь обрести чувство равновесия, направления и уверенности.

В моменты дисбаланса и неудовлетворенных ожиданий некоторые терапевты, пытаясь придать смысл происходящему, возлагают вину на клиента и полностью отрицают свою роль в разворачивающейся драме. Таким образом они могут восстановить свое равновесие, ощущение безопасности и скрыть любые переживания, связанные с ответственностью. Другие терапевты, между тем, полностью персонализируют происходящее. Они чувствуют сильную неуверенность в себе и прибегают к суровому самобичеванию. Чтобы смягчить боль от своих неправильных суждений и ошибочных интервенций, они часто ищут утешения снаружи. Тут вступают в игру всевозможные приемы самообмана: отрицание, ригидность, отстраненность, отрешенность, изоляция и мириады их творческих вариаций – все они направлены на то, чтобы восстановить ощущение равновесия внутри себя. Этот маятник колеблется между презрением к себе и самообманом, между суровым осуждением себя и гневным обвинением клиента, и каждое колебание парадоксально искажает реальность и временно блокирует реалистический подход к событию.

Некоторые терапевты останавливаются в своем движении и начинают размышлять о неудаче. Это гильотина, прорезающая нормальный ритм и темп их существования. В груди появляется давление, свинцовая тяжесть, постоянно напоминающие, что что-то не так. Всепроникающее чувство неуверенности в себе распространяется на каждый аспект их работы. Терапевтические способности ставятся под сомнение. Фантазии об уходе из профессии разрастаются. Самообвинения зашкаливают. «Я должен был знать!» «Я обязан был увидеть!» Внутри бурлят гнев и чувство вины, когда терапевт начинает осознавать свою роль в тревожной драме.

Как при посмертном вскрытии, каждое действие и утверждение помещается под микроскоп для тщательного изучения. Все остальные клиенты кажутся блеклыми на заднем фоне, едва заметными из-за текущей проблемы. Терапевт чувствует необходимость разобрать каждое взаимодействие с клиентом. Каждое из них он кладет под лампу, осматривает, откладывает, а затем неоднократно приступает к повторному рассмотрению. Читает книги, консультируется с коллегами, изучает все соответствующие проблеме материалы. Поиск продолжается до тех пор, пока терапевт не придет хоть к какому-то пониманию того, что пошло не так, признает и присвоит свой вклад в произошедшее, решит поступать иначе в будущем.

Это событие больше не маячит, как призрак, в сознании терапевта; озабоченность им сходит на нет, и теперь оно занимает свое законное место наряду с остальным терапевтическим опытом, накопленным до настоящего времени. Что остается, так это обостренное восприятие происходящего (awareness), приверженность продолжению учиться, готовность быть уязвимым и признание ценности тайны и приключений, присущих терапевтической жизни.

Стадии совладания (confronting) с неудачей

Из предыдущего описания опыта переживания неудачи мы можем выделить пять стадий, которые, по-видимому, присущи процессу примирения с событием в терапии, вызывающим тревогу. Эти стадии не совпадают с этапами развития, описанными во второй главе, когда мы говорили об основных страхах, с которыми сталкиваются терапевты в период их продвижения от начинающего специалиста к опытному. Скорее, эти стадии проходят как новички, так и ветераны, когда понимают, что столкнулись с поражением. То, насколько легко терапевты проходят эти стадии – или, по сути, как часто они замечают неудачи, – может существенно зависеть от уровня их клинического опыта и критериев, используемых для определения отрицательного результата. Мы уже подчеркивали, что определения терапевтической неудачи у терапевтов существенно разнятся.

 

Мы представляем эти пять стадий, чтобы помочь терапевтам в полной мере осознать свой опыт неудач и, таким образом, научиться справляться с ними: иллюзия, самоконфронтация, поиск, разрешение и применение.

1. Период иллюзии – это фаза отрицания, в которой терапевты ищут основания для обвинения других, нежели себя. Этот поиск поддерживается страхом, тревогой и чувством вины, и сопровождается осознанием того, что что-то пошло не так, и реальность не совпадает с ожиданиями. Именно на этом этапе преобладают самооправдание и рационализация. Центральная тема: «это они, не я». Поскольку событие слишком болезненно, чтобы встречаться с ним лоб в лоб, эго защищается через временное искажение реальности.

2. Далее приходит злость на себя и развеивает иллюзию, что виноват другой. Это этап самоконфронтации. Теперь терапевт берет на себя полную ответственность за то, что пошло не так, и мучительно посыпает голову пеплом, критикуя себя, переживая неуверенность. Каждый аспект профессиональной добросовестности подвергается сомнению.

3. Это оспаривание приводит к третьей фазе – поиску, необходимости выяснить, что на самом деле произошло. Вторая фаза уступает место более открытому и реалистичному поиску информации, исследованию, тщательному изучению события и его причин. Аналогом этого поиска является процесс сбора данных в научных исследованиях. В данном случае терапевт как исследователь стремится найти и исследовать все возможности – через интенсивную саморефлексию, через глубокий анализ всех релевантных проблеме ресурсов. Результаты такого исследования позволяют терапевту обнаружить важные аспекты опыта и представить событие в более здоровой перспективе, таким образом двигаясь к ощущению, что проблема разрешена.

4. На следующей стадии разрешения терапевт, открыв себя для осознания нового, приходит к обновленному пониманию события и обозначает для себя какие-то новые перспективы и направления. Хотя терапевт может никогда и не узнать точно, что именно пошло не так, в процессе поиска он многому научился. Причины потревожившего события, зависящие будь то от терапевта, клиента или их обоих, помещаются в управляемую перспективу. Терапевт признает и принимает свою роль в том, как исполняется конкретный терапевтический танец.

5. Заключительная стадия – это применение нового знания в будущей клинической практике. Терапевт переживает глубокое чувство приверженности более эффективной работе наряду с открытостью и готовностью продолжать учиться.

Профессиональный рост, возможный в результате совладания с неудачей, приводит к ощущению себя живым и настоящим, к признанию ценности собственной уязвимости. Ибо только уязвимость человека может проложить путь к изменениям и росту: «Опыт отчаяния, который вырывает человека из себя и заставляет его усомниться в смысле своего существования, может стать толчком к новому, более аутентичному образу жизни» (Farnsworth, 1975, стр. 46).

Вопросы самому себе

Принимая во внимание свою уязвимость как терапевта, мы можем всегда задавать себе вопросы для того, чтобы убедиться, что мы остаемся открытыми для честной и прямой оценки нашей работы. Именно посредством такого самоанализа мы принимаем на себя обязательство не останавливаться в своем обучении и развитии. Эти вопросы касаются каждого клиента:

  • Чего я жду от клиента? От себя?
  • Чего клиент ожидает от меня? От себя?
  • Совпадают ли мои ожидания с ожиданиями клиента?
  • Каков мой вклад в терапию данного клиента? Что мне нужно от клиента?
  • Насколько я осведомлен в том, сколько нужно времени для разворачивания процесса?
  • Какую реакцию вызывает во мне этот клиент?
  • Что из того, что я делаю, полезно?
  • Что из того, что я делаю, не помогает?
  • Как я могу мешать клиенту?
  • Что я могу поменять?
  • Какие внешние ресурсы я могу использовать? Коллеги? Эксперты? Литература?

Благодаря готовности регулярно анализировать свою работу и честно признавать свои уязвимые места, мы активизируем процесс, который повышает нашу восприимчивость к новой информации и стремление к открытию нового. Это особенно касается анализа персональных критериев, которые мы используем для определения успеха и неудачи.

Неудача – это оценочное суждение, а именно персональная интерпретация результата, основанная на ожиданиях. Следовательно, прерогативой каждого терапевта является собственное определение терапевтического процесса (нежели оценивания изолированных от него результатов) в соответствии со своими индивидуальными ценностями, целями и убеждениями. Например, рассматривая теологические аспекты преодоления неудач, Малкомсон (Malcomson, 1977) перечисляет несколько критериев, по которым он судит об успехе или неудаче. Несмотря на то, что Малкомсон довольно суров по отношению к себе – он склонен оценивать свои успехи и неудачи с точки зрения отдельных навыков («Я неудачник, если чувствую, что перегружен») – он вводит один ориентированный на процесс критерий, который полезен в части более мягкого к себе отношения: он считает себя успешным, когда чувствует, что делает нечто важное; и он терпит неудачу, если в том, что он делает, кажется, нет никакого смысла.

Ключевыми словами в этом утверждении являются «чувствует» и «кажется». Потому что это в наших силах, независимо от того, какими окажутся наши интервенция, сессия или терапевтические отношения, определять, что мы хотим чувствовать по этому поводу и хотим ли мы учитывать наши любящие намерения и искреннее желание помочь. Трудно потерпеть поражение, пока мы продолжаем пытаться быть полезными. Со слов Малкомсона: «Поражение – это не столько неспособность выполнить задачу, сколько неспособность глубоко заботиться о человеке» (стр. 179). Пока мы действуем разумно, со всей ответственностью, делаем все возможное, используя то, что знаем, и глубоко заботимся о своем клиенте, неудача или успех становятся менее важными, нежели непрерывный процесс жизни, роста и бытия.

Это не означает, что хорошая терапия – всего лишь вопрос заботы. Скорее, это означает, что эффективные клиницисты не только профессиональны и мудры, но и принимают несовершенными как других, так и себя. Они изучают свои ограничения, признают свои ошибки и неверные суждения и, самое главное, прилагают все усилия, чтобы не повторять их.

Послесловие: опыт написания книги

Процесс создания этой книги был чрезвычайно болезненным. В самом начале мы были полны радости – от перспективы опубликовать наши мысли по очень личным вопросам и разделить друг с другом проект, который может только укрепить нашу дружбу.

Однако, довольно скоро все пошло наперекосяк. Мы избегали друг друга и работали отдельно. Все необходимые встречи походили на тяжелую работу, а не на оживленные совместные обеды, которым мы радовались раньше. Мы писали страница за страницей, заканчивали главы в срок, но делали это без особого удовлетворения. Тема нашей книги была не только болезненной и депрессивной, но и способствовала тому, что наши отношения начали портиться.

Появилась тревога относительно результативности и, в какой-то момент, ужасный страх неудачи. Джеффри писалось легко, а вот Диана впала в ступор. Попытки помочь друг другу только усилили взаимное разочарование. Проект, казалось, обречен, а наша решимость улетучилась. В отчаянии Диана, охваченная ощущением поражения из-за невозможности достичь желаемого, отказалась от обязательств. Она почувствовала облегчение, свободу, верность своей честности в том, что ее имя не будет на обложке книги, потому что она не вложилась в нее так, как ей бы хотелось. Джеффри тоже почувствовал, что освободился от напряжения в отношениях. Возможно, их дружба могла бы возродиться. И все же присутствовали печаль, вина, обида, разочарование и, конечно, ощущение провала. Мы невероятно сопротивлялись завершению проекта. Джеффри хотел просто завершить начатое и поставить точку. Диана предпочла бросить всё и заняться чем-то другим – чем угодно. И все же ей удалось преодолеть свое сопротивление. Когда ступор прошел, слова и параграфы наконец-то потекли.

Так мы боролись с этой темой и с самими собой. Каждый из нас терпел поражение не единожды – когда слова не приходили, когда сомнения глушили внутренний голос, когда напряженность между нами угрожала взаимному комфорту. Честно говоря, если бы мы знали, что поставлено на карту, чем мы рисковали, берясь за эту тему, мы никогда бы не сделали настолько опрометчивый шаг, затевая этот проект.

И все же проект завершен. И мы празднуем это завершение с чудовищной амбивалентностью. Это больше похоже на удаление опухоли, чем на рождение ребенка. Теперь мы понимаем, почему терапевтам так не хочется говорить на эту табуированную тему и почему в литература она также отсутствует. Больно, очень больно заново встречаться с теми переживаниями, которые мы больше всего на свете хотели бы забыть. И все же сейчас мы чувствуем освобождение. Всё выставлено на всеобщее обозрение. Мы все несовершенны. Мы ошибаемся. Мы учимся на своих ошибках... и продолжаем находить всё новые способы потерпеть поражение.

Мы искренне надеемся, что вы, читатель, сможете сделать то, что мы так долго не могли –

простить себя за то, что вы человек, открыться для изучения своих ошибок, неверных суждений и праздновать свои неудачи как возможности для повышения личного и профессионального мастерства.


Оригинал: Jeffrey A.Kottler, Diane S.Blau, The Imperfect Therapist. Learning from Failure in Therapeutic Practice.

Подпишись на нашу рассылку

Будь всегда в курсе последних событий

Регистрируйся на сайте, чтобы получить доступ к специальным материалам