Несовершенный терапевт: обучение на ошибках в терапевтической практике. Что считать неудачей?

Авторы: Джеффри Коттлер, Диана Блау

Ссылка на издание https://www.freepsychotherapybooks.org/ebook/the-imperfect-therapist/

перевод Дмитриевой Елены


ГЛАВА 1. ЧТО СЧИТАТЬ НЕУДАЧЕЙ? ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕСОВЕРШЕНСТВА

Терапевты подвергаются критике со стороны страховых компаний, наблюдательных советов, коллег-врачей, СМИ, общественных групп потребителей, судебных адвокатов. Можем ли мы продемонстрировать, что мы действительно меняем жизнь людей? Кому-нибудь помогла наша терапия? Из-за того, что возмещения в случаях должностной халатности удваиваются каждые несколько лет и растет количество судебных исков против клиницистов, мы даже не можем доверять представителям своей профессии, опасаясь, что нас будут призывать давать показания друг против друга. Эта атмосфера инквизиции делает все более трудным обсуждение проблемных клиентов, непонятных и запутанных случаев, наших опасений и ошибок. Поэтому мы часто решаем не сталкиваться со скрытым внутри сомнением.

Психотерапия, как и большинство обслуживающих профессий, ориентирована на результативность. Понятно, что клиенты расстраиваются, если не чувствуют себя лучше в скором времени или, по крайней мере, по итогам терапии. На конкурентном рынке, где как грибы растут организации рекомендованных поставщиков (PPOs), организации по управлению медицинским обслуживание (HMOs), и где профессиональные специальности и теоретические подходы борются за внимание, клиенты становятся более критически настроенными потребителями и более требовательными к уровню совершенства. Те терапевты, которые безуспешны в своей терапевтической практике или те, кто допускает даже случайные ошибки, оказываясь не такими святыми, часто теряют доверие со стороны своих коллег и клиентов.

Кроме того, неудачи редко обсуждаются в литературе. Сделав неверное суждение или допустив стратегическую ошибку, многие из нас чувствуют себя слишком виноватыми и уязвимыми, чтобы выставлять свое грязное белье на всеобщее обозрение. И, конечно, редакторы журналов согласятся с тем, что недостатки терапевта следует игнорировать или скрывать, так как небольшие исследования с незначимыми результатами никогда не допускаются к печати. Значительно чаще отказывают в печати тем исследованиям, которые сообщают о нулевых результатах, существует больше общей предвзятости по отношению к тем, кто имеет дело с отрицательными результатами (Barbrack, 1985). Такое отношение усиливается нашими тренерами и супервизорами, которые транслируют свои блестящие достижения, чудесные случаи исцеления, и создают ощущение, что они никогда не ошибались и не теряли клиентов.

В одной из немногих работ, написанных о неудачных случаях лечения, Foa и Emmelkamp (1983) рассуждают о том, почему эта тема в значительной степени игнорировалась. Если терапевт, проанализировав случай, поставил точный диагноз, применил соответствующие общепринятые процедуры, успех должен быть неизбежным. Поскольку диагностическая система и подход к лечению уже были признаны эффективными, сформировалось убеждение, что «если кто-то сталкивается с неудачей в лечении, то виноват никто иной как терапевт» (стр. 3).

После ознакомления с литературой, которая напичкана позитивными результатами и успехами наших наставников, мы можем прийти к убеждению, что мы одни такие – сомневающиеся и неуверенные в себе. Но когда мы рассказываем о своих проблемах коллегам, мы обнаруживаем, что они испытывают те же страхи, переживают то же несовершенство, что и мы. Мы учимся на своих и чужих ошибках гораздо больше, нежели на успехе. Мы отчетливо помним свои ошибки: клиентов, которых подвели, семейные пары, которых мы случайно оттолкнули, пропущенные реплики и ошибочные диагнозы. Уверен, что каждый терапевт мог бы сходу назвать неудавшийся случай и предложить всевозможные причины, почему так произошло. Вероятно, мы тратим много времени и энергии на то, чтобы обдумать такой случай и исследовать его на предмет ошибок. Таким образом, очень много внимания действительно уделяется неудаче, даже если об этом не принято говорить или писать.

Учитывая широко распространенное нежелание обсуждать неудачи и ошибки, учитывая профессиональную среду, полную подозрительности и бдительности, учитывая нашу неуверенность в себе, цинизм нетерпеливой публики и надменных критиков, получается, что практически нет таких мест, куда мы можем обратиться, чтобы найти облегчение или понимание. Если только очень немногие из нас готовы говорить о своих несовершенствах и неудачах из-за страха перед последствиями, то как мы можем улучшить свою эффективность и примириться со свойственной любому человеку возможности ошибиться?

Изучив наиболее распространенные терапевтические ошибки, Robertiello и Schoenwolf (1987) пришли к выводу, что большинство неудач вызвано характерологическими недостатками или нарциссизмом клинициста: «Мы, терапевты, должны выйти из тени и признать наличие и постоянство большого количества психопатологии в себе, а также перестать защищаться. Мы должны признать универсальным наличие контрпереноса и контрсопротивления – это далеко не редкие явления, которые появляются только у аберрантных, отклоняющихся от нормы терапевтов» (стр. 286). Это предпосылка нашей книги – принятие неудачи критично для благополучия психотерапевта. Наше внимание сосредоточено на переживании терапевтом неудачи и на обучении в результате исследования этого субъективного опыта: как терапевт обходится с неудачей и проживает ее.

Похоже, что в литературе о неудачах исследуются «переменные» в клиенте, терапевте или терапевтической среде, которые могут влиять на предотвращение отрицательных результатов. Хотя это, конечно, чрезвычайно важно в нашей профессии, основной посыл такой литературы все же не меняется: «Если вы будете усердно работать и больше учиться, неудачи вам не грозят». Такое представление о том, что неудача это что-то ужасное и мы можем от нее как-то уйти, было частью нашего «секретного» режима работы в течение многих лет. Следующее раскрытие показательно в этом смысле.

Принимая несовершенство

Я (Дж.К.) испытываю страх всякий раз, когда клиент приходит ко мне впервые. Вне зависимости от того как глубоко я дышу или как тщательно собираюсь с мыслями, одни и те же вопросы крутятся в моей голове: Понравлюсь ли я клиенту? Что если у него проблема, о которой я ничегошеньки не знаю? А вдруг это будет тот самый клиент, который, наконец, обнаружит, что в действительности я не понимаю, что делаю?

Конечно, когда клиент садится, и мы начинаем, у меня почти нет времени на то, чтобы продолжать сомневаться в себе, но как только сессия заканчивается, я вспоминаю всё, что мог бы сделать или сказать. По мере описания сессии, я осознаю, как мало я понимаю, что происходит с клиентом или что именно нужно делать в связи с этим.

В этот момент я могу вспомнить рекомендации супервизора: «Ты не столько обязан знать, что делать, сколько помочь клиентам понять, что делать» или «Не торопись, рано или поздно ты поймешь, что происходит». Мне никогда особо не помогали такие советы; за мной всегда следует тень сомнения в себе.

С каждым клиентом я ощущаю, как снова и снова ставлю всё на карту. Я должен использовать все свои навыки и уметь выдерживать напряжение. Я должен быть готов рисковать – доверять происходящему, потому что в любой момент я могу как добиться успеха, так и столкнуться с неудачей.

Хотя я рассматриваю успех или неудачу как свои, по правде говоря, это ведь только клиент может что-то потерять или приобрести. Он выбрал меня как терапевта, потому что уверен, что я смогу изменить ситуацию. Я чувствую вес этой уверенности, ее присутствие и давление, которые заставляют меня снова обратиться к глубоко лежащим ресурсам. Я глубоко дышу. Мы начинаем.

В большинстве случаев происходит поистине чудесное событие – чем больше времени я провожу с клиентом, слушая его сердцебиение, тем больше я чувствую, что его беспокоит, понимаю контекст этих симптомов в его прошлом и настоящем, и даже нахожу довольно хорошую идею о том, как я могу быть ему полезен. И хотя я проходил это тысячи раз, похоже, этот опыт не помогает. Моя репутация, моя уверенность, моя «человеческая» компетентность – кажется, всё поставлено на карту, когда я встречаю нового клиента. Неважно, как много клиентов завершают терапию с ощущением, что я им помог, я до сих пор спрашиваю себя: Могу я сделать это снова?

Несовершенство – неотъемлемая часть нашей работы. Вот слова одного психоаналитика, пытавшегося оправдать свои и чужие ожидания: «Все мы чувствуем себя несовершенными – таковы мы. Все мы чувствуем себя уязвимыми, потому что само положение человека – уязвимо. Все мы хотим больше, чем мы имеем – больше любви, больше денег, больше престижа. Поскольку каждый человек чувствует себя ограниченным и действительно ограничен, он ищет кого-то, кто сможет сделать его жизнь настолько совершенной, насколько это возможно. Мужчины и женщины, обращаясь к психоаналитику, надеются, что он будет идеальным родителем, способным вернуть им утраченный рай младенчества» (Strean and Freeman, 1988, cтр. 8).

Вопреки этим нереалистичным ожиданиям, у нас нет другого разумного решения, кроме как принять наши недостатки. Обсуждение этих недостатков и слабых мест терапевта даст каждому из нас возможность учиться и расти, что в свою очередь позволит нам практиковать на более реалистичной основе, а также примириться с тем, что нам свойственно ошибаться.

В романе «Одинокий голубь», получившем Пулитцеровскую премию, два ковбоя спорят о причинах случившейся неудачи. Август обвиняет своего друга Калла в том, что он слишком упрям, чтобы признать свою ошибку:

«Ты настолько уверен в своей правоте, что тебе плевать, говорят ли с тобой люди вообще. Я рад, что ошибаюсь, это позволяет мне продолжать практиковать».

«Почему ты хочешь продолжать практиковать, делая ошибки?» - спросил Калл. «Я думал это то, чего ты стараешься избегать».

«Ты не можешь их избежать, ты должен научиться иметь с ними дело» - сказал Август. «Если ты встречаешься лицом к лицу со своими ошибками только однажды или всего лишь несколько раз за всю жизнь, то должно быть это очень больно. Я встречаюсь со своими каждый день – в этом случае они обычно не хуже бритья насухую». (McMurtry, 1986, стр. 696).

Сохраняя терапевтическое самолюбие

Нужно всего ничего для того, чтобы терапевт в очередной раз почувствовал себя неудачником. Наш самый большой секрет в том, что мы боимся, что в действительности мы ничего особенного не делаем – клиенты все равно будут меняться в лучшую сторону, даже если они продолжат опираться на свои способы жизни. Вот почему мы почти сразу занимаем оборонительную позицию (показываем мы это или нет), когда сталкиваемся с клиентским сопротивлением или критикой. Хотя справедливо, что успех лечения – это заслуга клиента, все же когда дела идут плохо, обвиняют в этом терапевта.

Этот феномен легко можно увидеть в следующем эпизоде.

Я (Д.Б.) осторожно положила трубку на подставку и откинулась на спинку кресла, чтобы дать себе успокоиться. Первоначальный шок сменился глубоким чувством потери и разочарования. «Я отменяю вашу встречу с Руди. Мы планируем встретиться с другим терапевтом».

Я встречалась с Руди, пятнадцатилетним подростком, больше года. Я тесно сотрудничала с ним и его родителями с целью уменьшить вспышки насилия дома и в школе. Дела шли довольно хорошо (или мне так казалось). Его отношение изменилось. Он стал спокойнее, телефонные звонки от его отчаявшихся родителей постепенно стали поступать реже. Поэтому я была ошеломлена этим неожиданным поворотом и мучительно спрашивала сама себя: что я сделала не так?

Комок в горле, наконец, пропал, как только я запустила сложную серию самооправданий и рационализаций, наиболее эффективные из которых касались дискредитации причин, по которым родители прекратили лечение. Разумеется, вина была связана с неспособностью родителей понять своего сына и терпеть его подростковый бунт! С тех пор, как его состояние стало улучшаться, их семейная система должна была дестабилизироваться, и им необходимо было препятствовать терапии, чтобы они могли вернуть себе прежний статус-кво. Их семейный терапевт, с которым я советовалась, с готовностью согласился с этой версией, и сделал вывод: Это не ваша вина.

Со спокойной совестью я стала смотреть файл Руди и тщательно сканировать данные с целью найти какие-то подсказки (все время готовясь оспаривать любые намеки на ошибки с моей стороны). У меня есть хорошо разработанный репертуар для решения таких ситуаций – в качестве возможных оправданий я использую клиентские сопротивление, мотивацию, защитные механизмы или вмешательство семьи. Эти объяснения, как правило, хорошо работали. Я оправдала себя, освободилась от чувства вины, а затем переключилась на других клиентов, которые, как я знала, ценят меня и действительно добиваются успеха в работе со мной. Избегание. Бегство. Облегчение!

Будет ли честное внимательное изучение всех доказательств иметь значение?

Желая видеть себя в реалистичном свете, чему я могла бы научиться, не будь я так скора на бегство от самоконфронтации? Действительно, провал с Руди ощущался моим личным провалом как терапевта; потенциально он приводил меня к неизбежному осознанию, что мне свойственно ошибаться – и как человеку, и как профессионалу. Это уже не было связано с Руди. Теперь это было связано с упущенными возможностями – для обучения и роста, для рассмотрения других терапевтических возможностей и, прежде всего, для того, чтобы противостоять моей собственной нереальной потребности в совершенстве.

Во время моего обучения я получала восхищение и собирала аплодисменты, потому как весьма осторожно представлял свои случаи тренерам и супервизорам. Я знала что сказать, что пропустить, на чем сделать акцент, чтобы избежать любой критики, которую мне не хотелось признавать. В обучении я была мастером манипуляций, и это позволяло защитить мое самолюбие. Я чувствовала контроль над ситуацией – нужно было всего лишь выдавать верное количество самокритики и осознанности. Но в моем кабинете у меня не было такого контроля. Если бы он был, Руди до сих пор ходил бы ко мне на терапию, не ушел бы в другое место за чем-то большим, чем-то лучшим, чем-то, чего я не смогла ему дать.

Размышляя над своей терапевтической практикой, я осознала как много энергии я вкладываю в то, чтобы рассматривать свои случаи сквозь перспективу, которая защищает мое эго – интерпретировать поведение клиента не как отражение моего профессионализма, а более безопасно – как отражение их нарушенности и сопротивления (что, конечно, иногда справедливо). Я учу своих клиентов прощать себя (и других), принимать себя такими, какие они есть, принимать свои слабости как часть своей уникальности, приветствовать неудачи как возможности чему-то научиться. Но эти ценные рекомендации я не могу с легкостью применить к себе как несовершенному терапевту и человеку. У меня большие проблемы с тем, чтобы прощать себя, принимать свои слабости и приветствовать свои неудачи.

Стремление к успеху

Большинство из нас запрограммированы на успех родителями и наставниками, вложившими в нас большое стремление к достижениям. Обучение терапевта начинается в младенчестве, а не в университете. С самого раннего возраста многие из нас были заложниками роли спасателя или посредника в семье. Мы развили в себе высокую степень сострадания; ко всему прочему нас также научили уважать силу и власть в отношениях. Нам привили стремление к успеху – если не в материальном плане, то, безусловно, в плане нашей способности очаровывать или убеждать. Книги, рост и обучение мы ценили больше всего. Дома, в школе, среди соседей многих из нас поощряли оставаться в роли спасателя и утешителя страждущих. Мы пришли к убеждению, что человек способен сделать многое – и прежде всего, самого себя.

На протяжении профессионального обучения наше эго становилось еще более тесно связанным с успешностью и достижениями. Отличные оценки, одобряющий кивок профессора, похвала супервизора, искренняя благодарность клиента могли привести нас в восторг. Те из нас, кто прошел через испытания профессиональной подготовки, все больше убеждались в своем великолепии и поразительной способности не только добиваться успеха, но и помогать в этом другим.

Проблема в том, что стараясь не подрывать нашу уверенность в себе, нас часто ограждали от опыта противостояния провалам. Мы редко терпели поражения и сталкивались с неудачами, а ведь они – часть любой практики.

С нами поделились блестящими идеями о том, как достигать разительных перемен. С помощью книг и фильмов нам показали исключительные случаи исцеления. Нам дали рецепты успеха, но не подготовили к тому, как обходиться с неудачами. Когда мы сталкиваемся с такими случаями, как Руди, мы быстро убегаем от самоанализа, от честного исследования уже сделанного и того, что мы могли бы сделать иначе, не будь мы так зациклены на сохранении нашего голодного самолюбия.

Определение неудачи

Из предыдущего обсуждения очевидно, как трудно разобрать, что именно является неудачей в терапии. Если Бертран Рассел говорил о математике, самой точной из всех дисциплин, что она «может быть определена как доктрина, в которой мы никогда не знаем ни о чём говорим, ни верно ли то, что мы говорим» (Zukav, 1979, стр. 98-99), то что мы можем утверждать в отношении психотерапии, наиболее научно-примитивной из всех профессий?

Если клиент чувствовал, что всё идет хорошо, и терапевт согласен с тем, что они двигались в верном направлении, то должен ли родитель, оплачивающий лечение, в конечном счете решать работает ли терапия? Или, если вы все делаете правильно, как делал бы и другой в этой ситуации, но клиент выбирает самоубийство – провал ли это?   

Что по поводу тех случаев, когда клиент очевидно и с постоянством прогрессирует в течение многих месяцев, но отказывается признавать, что хоть что-то меняется? Мы все встречали такой тип улучшения, когда клиент очень медленно и уверенно отходит от неадаптивного поведения и становится определенно другим человеком, но он упорно утверждает, что терапия ему не помогает. Клиент отказывается признавать прогресс, несмотря на очевидные перемены, которые мы видим, и даже на те, которые замечают его родственники.

Иногда изменения настолько постепенны, что их трудно заметить самому, а поскольку мы всегда концентрируемся на дальнейшем изменении, клиент не видит, что уже было достигнуто, он видит только то, что остается проблемой. В других случаях клиент просто не хочет верить в то, что терапия помогает, потому что не хочет принимать ответственность за изменения.

Если бы клиент признал, что он действительно стал другим человеком, ему пришлось бы отказаться от любимых оправданий – обвинений других в его тяжелом положении или утверждений типа «Я ничего не могу с собой поделать». Также это может означать, что клиент должен завершить терапию и прекратить отношения, которые, возможно, он не сможет ничем заменить в своей жизни.

Второй широко распространенный вариант, затрудняющий определение успеха и провала, возникает в случае, когда клиент убежден (или говорит, что убежден) в своем полном выздоровлении, и в том, что он больше не нуждается в нашей помощи, хотя мы наблюдаем лишь минимальные изменения. Так может случиться как раз в то время, когда мы думаем, что мы близки к чему-то очень важному, и действительно настолько близки, что клиентский страх неизвестности провоцирует его поспешное бегство.

Schlight (1968, стр. 440) описывает эту задачу оценки прогресса как провоцирующую тревогу:

Мнения пациента и терапевта по этому вопросу обычно расходятся; часто другие люди в жизни пациента могут жаловаться на то, что пациенту становится хуже в то время, когда терапевт чувствует, что пациент прогрессирует. Конечно, мы знаем, что все заинтересованные стороны хотят своего, поэтому естественно, что они видят «прогресс» по-разному. Решение этой проблемы в измерении прогресса зависит, в конечном счете, от ценностного выбора, и этот выбор должен быть сделан главным образом пациентом и терапевтом, действующими сообща, с большим или меньшим вниманием к значимым другим в жизни пациента и к остальной части общества.

Каждый из этих примеров показывает насколько трудно определить предмет нашей работы из-за универсальной проблемы в измерении результатов терапии. Поскольку трудно даже определить истинную природу заявляемой клиентом жалобы, постольку нет четкого понимания, что будет являться успехом или поражением. Именно поэтому мы не можем ставить никаких других целей, кроме расплывчатых, также как не можем определить были ли они достигнуты и когда (Strupp, 1975).

Mays и Franks (1985) далее объясняют почему изучение неудач настолько затруднено. Во-первых, мы не можем доказать причинность. Если клиенту хуже, откуда мы знаем, что это произошло из-за действий терапевта? Люди в терапии часто нестабильны, в кризисе и балансируют на краю из-за внешних воздействий. Во-вторых, у нас относительно мало описаний случаев неудачи, что затрудняет накопление достаточно большого количества данных для изучения. В-третьих, причина не только в нежелании описывать случаи неудачи из-за того, что клиницист может потерять репутацию или доверие, но также и в том, что даже если бы у нас было достаточно данных для изучения, было бы неэтичным манипулировать экспериментально негативными результатами. Далее эти научные ограничения усугубляются другими, более философскими по сути. В эссе о лингвистическом ракурсе описания неудачных последствий Theobald (1979) проводит различие между тем, когда мы оплошали (mistake), и тем, когда мы ошиблись (error): «В итоге получается, что ошибки-оплошности (mistakes) описывают нашу неспособность адекватно применить определенный общепринятый метод к проблеме, в то время как ошибки как таковые (errors) описывают нашу неудачу в выборе верного метода для решения данной проблемы» (стр. 561).

И хотя мы рассматривали неудачу в целом как то, что мы не делаем что-то из того, что намеревались, такие действия могут быть классифицированы не менее чем по 8 различным категориям.

Согласно Margolis (1960) мы можем «не смочь действовать (fail to act)» - то есть мы можем замереть от страха и поэтому сознательно не выбирать быть в этом бездействии. Этот тип неудачи, к примеру, может касаться неожиданного кризиса, требующего от нас некоторого действия, которое мы не способны совершить.

Его следует отличать от «неспособности предпринять действие (failing to take action)», когда от нас необходимы какие-то усилия или требуется принять решение –  к примеру, это неспособность правительства принять меры.

Третий тип неудачи возникает, когда мы начинаем что-то делать, но не заканчиваем из-за перемен в том, как мы чувствуем или мыслим. Также есть и другие: «неспособность приложить максимум усилий», «неспособность определиться с желаниями», «неудача в действии» в отличие от «неудачи в попытке что-то сделать». Нас утешает осознание того, что как бы мы ни рассматривали этот вопрос, нас никогда не постигнет неудача в попытке что-то сделать. Успех или неудача могут касаться только оценки результатов – то есть того, является ли результат таким, какого мы и намеревались достичь. Согласно Kouw (приватная беседа, 1988), неудача – это своего рода «благородное невежество», и она не обязательно говорит об отсутствии благих намерений терапевта.

Кто определяет неудачу?

Клиницисты могут проигнорировать эти вопросы, так как они заводили в тупик терапевтов многих поколений, но мы не можем спрятаться от требований собственных моральных принципов. Когда что-то идет не так – а в ближайшем будущем неизбежно всё пойдет не так, чтобы наш образ о себе как о безупречных волшебниках пошатнулся – терапевты должны найти какой-то способ объяснить, почему что-то происходит иначе, чем планировалось.

Strupp и Hadley (1985) в своем исследовании, включающем 75 известных терапевтов, определили терапевтическую неудачу как ухудшение или обострение страданий и симптомов, с характерными признаками типа: депрессивный эпизод, замешательство, заниженная самооценка, чрезмерные чувство вины и скованность, сниженный контроль импульсов, разрушение межличностных отношений, отыгрывание, излишняя зависимость от терапевта или разочарование в процессе терапии. В описании главных источников стресса 264 терапевта, участвовавшие в исследовании Deutsch (1984), перечислили следующие признаки неудачи: преждевременное прекращение терапии, попытки самоубийства, выражение клиентом неудовлетворенности, отсутствие наблюдаемого прогресса, антипатия к клиенту, сомнения терапевта в эффективности, мнение супервизора, частые пропуски сессий со стороны клиента, несоответствие клиента нашим ожиданиям.

Неудача в терапии, безусловно, оценивается субъективно. Это значение и ценность, которые терапевт придает своему участию в жизни клиента. Hyatt и Gottlieb (1987) определяют неудачу как суждение о событии. Это не постоянное условие и не заключение о характере человека; скорее, это переходный этап, включающий в себя осознание того, что продуктивность в определенной области может быть улучшена. Это суждение основано на ожиданиях терапевта от конкретного клиента и участии терапевта в жизни этого клиента. Оно отражает веру терапевта в то, что клиент может и будет меняться, и что у терапевта есть способность каким-то образом способствовать таким изменениям. И действительно, одна из возможных причин, почему терапевты избегают встречаться с неудачами, это потребность сохранять веру в потенциал своего клиента, а также – в свой собственный.

Согласно Jenkins, Hildebrand и Lask (1982), то, как терапевт объясняет событие, зависит от нескольких факторов. Они подчеркивают значимость внутренней атрибуции (обвиняющий себя) в сравнении с внешней (обвиняющий других). Терапевты могут полностью обвинить себя в том, что произошло, и обобщить этот конкретный опыт неудачи на свою общую компетентность в качестве клинициста (например, это наши самораскрытия, упомянутые выше). Разумеется, мнение терапевтов о себе, своем уровне компетентности и уверенности, их уязвимость к разочарованию сильно влияют на оценку ими своей работы. Однако, многие терапевты обвиняют исключительно клиента в недостаточности его изменений. К сожалению, маловероятно научиться чему-либо, впадая в крайности обвинения себя или других.

Теория терапевтической практики имплицитно содержит в себе ожидания относительно изменений, их признаков, временного периода, в котором они должны возникнуть, а также того, кто несет ответственность за это. Психоаналитическая модель, к примеру, имеет дело с неосязаемыми и, таким образом, неизмеряемыми изменениями, преуменьшает ценность симптоматического облегчения, ориентируется на гибкие и длительные сроки, имеет четко сформулированный и подробный план лечения, позволяющий терапевту чувствовать, что прогресс есть, даже если он не наблюдается или не ощущается клиентом, а также передавая ответственность за успех терапии клиенту. Напротив, стратегическая семейная терапия способствует тому, чтобы терапевт взял на себя ответственность в качестве эксперта по облегчению симптомов в течение определенного периода времени.

Большинство терапевтов и клиентов говорят об успехе, если оба чувствуют себя лучше (или считают, что чувствуют себя лучше). Это условие представляет один конец континуума, в котором субъективные отчеты о прогрессе могут быть подтверждены клиентом или терапевтом. Существует единственный явный признак неудачи – когда обе стороны согласны в том, что нет видимых изменений в чувствах, мыслях и состояниях. Слово «видимый» из предыдущего предложения имеет особое значение в борьбе за различение между позитивными и негативными результатами. Одни теоретики считают, что понятие неудачи – больше видимость, чем реальность. Неудача возникает, когда кто-то не может выполнить чего-то, что задумал. Тем не менее, исторически много так называемых катастроф в итоге становились впечатляющим успехом.

Колумб, например, совершенно провалился в своей попытке кругосветного плавания и открытия прямого пути к Восточной Индии. Во время своего первого рейса он прибегал к хитрости и обману, чтобы избежать мятежа тоскующей по дому команды. Он фальсифицировал данные корабельного журнала, сокращая наполовину расстояние, которое, как он думал, корабль проходил каждый день, так и не осознав, что попытка сделать так, чтобы поездка казалась короче морякам, компенсировала его склонность переоценивать пройденную дистанцию. За счет везения, случайности и серии ошибок в расчетах, Колумб оказался на Кубе, а не в Японии, что должно было стать одним из самых монументальных провалов в истории.

Даже после следующих трех путешествий, не увидев ни одного восточного лица, Колумб мог только находить слабые, постепенно всё более нелепые оправдания своей неспособности найти Восток. С необычайной точностью он продолжал плавать по тому же направлению и открыл много интересных мест: Пуэрто-Рико, Тринидад, Гаити, Ямайку, Коста-Рику, Антильские острова. Тем не менее, он оставался неудачником, убежденным до самой смерти, что он нашел Азию, проплыв вокруг света за тридцать дней (Boorstein, 1983).

После изучения драматических провалов на протяжении всей истории Hobman (1953-54) заключает, что они все относительны и даже необходимы для последующего успеха: «После миллиардов лет эволюции от первоначальной частички жизни, когда рыба впервые начала выходить из вод, сколько миллионов таких существ должно было погибнуть до того, как некоторые из них сумели, по крайней мере, ненадолго выживать на иле, на открытом воздухе?» (стр. 184). Продолжая эту метафору о том, как неудача в конечном итоге способствует развитию природы, Томас (1979) замечает, что мутации и уродства природы заставили нас эволюционировать из примитивной, хоть и идеальной, микробной клетки: «Способность слегка «промахиваться» – это настоящее чудо ДНК. Без этого особого качества мы до сих пор были бы анаэробными бактериями, и не было бы музыки» (стр. 28).

Нереалистичные ожидания
Что побуждает нас следовать призванию целителя-психолога? Альтруизм и идеализм, безусловно, играют определенную роль, как и более личные мотивы, связанные с контролем взаимоотношений. Однако, нарциссический поиск совершенства – обретения состояния полной безмятежности и благополучия – пропитывает нашу жизнь и клиническую практику. Многие из нас потому и стали терапевтами (осознанно или нет), чтобы:
- заново пережить несчастливое детство
- помочь семьям, похожим на собственную
- исправить свои прошлые ошибки, обучая клиентов тому, что узнали сами
- получить опыт контроля над жизнями других, чего мы никогда не переживали в детстве
- работать с унаследованной виной, возвращая миру то, что, как нам кажется, мы уже получили
- стать бессмертными, чтобы наша мудрость и оказанное влияние жили вечно в душе тех, кому мы помогли (Kottler, 1986).
В любом случае, терапевты, как известно, тяжело переживают моменты, когда они не оправдывают своих нереалистично высоких стандартов.

Мы часто ищем подтверждения тому, что мы не потеряли свою силу, свою магию, того, что позволяет нам быть эффективными. Независимо от того, сколько лет мы практикуем, сколько времени учились, сколько похвал получили, скольких исцелений мы добились, независимо от того, насколько мы заняты, или как много нас рекомендуют, мы остаемся уязвимыми для депрессии и тревог, которые сопровождают ощущение провала. Наше уважение гораздо более хрупко, потому что очень сложно сказать, что мы в действительности делаем. Успешны ли мы, пока клиенты продолжают возвращаться к нам за следующими сессиями? Успешны ли мы, если клиент рекомендует нас своим друзьям? Успешны ли мы только тогда, когда верим в себя?

Какие бы критерии мы ни использовали для оценки работы, мы, терапевты, почти никогда не оправдываем своих ожиданий. У некоторых клиентов не будет значительных улучшений независимо от того, что мы делаем, независимо от того, что мог бы сделать любой другой. И за счет большого количества неочевидных и прямых интервенций, которые мы осуществляем за одну сессию, мы, в конце концов, обречены ошибиться. Любой отдельно взятый пятиминутный интервал заставляет нас уделять внимание множеству стимулов, наполняющих его – позе клиента, тону, выражению лица, поверхностным и глубоким словесным структурам, не говоря уже о времени и урчании желудка. Мы обращаем внимание только на некоторый материал и контекст и, возможно, пропускаем больше, чем ловим, далее просеиваем через наши возможности (все время пропуская больше и больше данных), а затем выбираем из сотни вариантов, начиная от простого хмыкания или кивка головы до сложной метафоры. Тогда что бы мы ни решили делать (или не делать), это проблематично реализовать, поскольку мы никогда не можем быть абсолютно четкими в своих высказываниях и изящными. Всегда есть возможность, после некоторых размышлений, понять, что мы могли бы сделать или сказать лучше.

Этот безостановочный самокритичный монолог может нанести жесточайший ущерб иллюзии совершенства терапевта. Доктор Файн, психоаналитик из романа Samuel Shem (1985), только однажды в своей жизни пытается провести совершенную сессию, проходит через пятидесятиминутный промежуток без единого слова – невероятное достижение, по его мнению, так как он ни разу не ошибся. Он так упивается успехом, настолько поглощен своим экстазом, что желает пациентке хорошего дня, когда она выходит за дверь, тем самым разрушая то, что могло бы быть безупречным событием!

Нелепая затея Файна провести идеальную, молчаливую сессию иллюстрирует невозможные требования, которые терапевты иногда перед собой ставят. Hilfiker (1984, стр. 64-65) сетует на то, что у медиков вообще нет места ошибкам, потому что врачи должны нести ярмо совершенства без возможности где-либо встречаться со своей виной: «Потому что врачи не обсуждают свои ошибки, и я не знаю, как они договариваются между собой. Но я подозреваю, что многие из них не могут выдержать прямого столкновения с ошибками. Мы либо отрицаем неудачу вообще, либо обвиняем пациента, медсестру, лабораторию, других врачей, систему, судьбу – все, что угодно, лишь бы избежать собственной вины». Не только врачи ожидают от себя совершенства. Это также несчастный, отчаявшийся, напуганный пациент, который пытается верить во всемогущество терапевта. «Степень совершенства, которую ожидают пациенты, несомненно, также является результатом того, что мы, врачи, поверили в свое совершенство, или более того – пытались убедить себя в нем» (Hilfiker, 1984, стр.62).

Согласно Bergantino (1985), ситуация усугубляется тем, что терапевтические отношения, как и всякие человеческие отношения, обречены на неудачи; они никогда не смогут достичь идеалов совершенства. Нет идеальных отношений, есть только некоторая степень удовлетворенности и некоторая степень разочарования. «Я делаю все возможное, чтобы разрушить представления пациента о том, какими должны быть наши отношения, и настоять на том, чтобы он уделял внимание действительным отношениям» (стр. 42). Естественно, как только клиент переживает подлинную встречу с терапевтом как человеком, имеющим свои недостатки, он может начать принимать себя несовершенным, а также принимать реальность других отношений.

Случаи успешной терапии
Даже лучшие терапевты принимают плохие решения, недооценивают или искажают то, что происходит на сессии, серьезно грешат против психоаналитической традиции, то есть бывают соблазняющими (обещают больше, чем могут дать) или садистичными (дают больше, чем обещают). Так или иначе в погоне за славой и успехом терапевты склонны преувеличивать то, что они могут, и сводить до минимума то, чего они не могут.

При обсуждении случаев на коллегиальных собраниях мы склонны описывать детали, которые улучшают наш имидж как диагностов. Редко мы признаемся в своей «слабости» будучи в замешательстве. На одной из таких конференций случаев, на которой присутствовали десятки различных социальных работников, психологов, психиатров и консультантов, а также еще несколько десятков стажеров, участники по очереди демонстрировали свое блестящее понимание неврологических, психодинамических и семейно-социальных аспектов каждого случая. Наконец, пришло время, когда стажеры могли обсудить клиентов, с которыми у них возникли трудности. Гробовое молчание. Никто из начинающих терапевтов не захотел признавать, что они сбиты с толку и не имеют ясного представления о том, что происходит с их клиентами. Фактически, они готовы заявлять только о тех клинических проблемах, о которых могут говорить, используя умные слова. Никто не хочет, чтобы коллеги и супервизоры считали их «недостаточно хорошими».

О том, что мы ошиблись во время сессии, никто, кроме клиента, не узнает (да и он обычно слишком поглощен собой, чтобы это заметить). Когда какое-либо учреждение обращается за консультацией, мы часто скрываем наше незнание и делаем вид, что мы обладаем мудростью. В погоне за профессиональным признанием важно быть непогрешимым и невозмутимым, претендовать на уверенность, которой мы не чувствуем, и на универсальный опыт, которого у нас нет. Так же, как Дороти очень расстроилась, когда обнаружила, что Волшебник из страны Оз был всего лишь человеком, клиенты в терапии иногда становятся подавленными и разочарованными, когда их волшебники-терапевты демонстрируют человеческие слабости.

В каком-то смысле психотерапевты – это вид мирового рода знахарей. Мы чуть более утончены, но не менее уверены, и ненамного эффективнее эфиопского шамана, перуанского курандеро, пуэрториканского эспиритиста, целителя из Навахо, индуистского гуру, танзанийского мганга или нигерийского лекаря. Мы – целители, опирающиеся на веру. Мы все лечим людей используя нашу власть, престиж, общение, чувствительность и ритуалы, играя на ожиданиях и доверии клиента. Все целители работают с помощью обозначения того, что они считают проблемным (диагноз), присваивания смысла страданиям (интерпретация) и использования своего терапевтического метода (травы, препараты, подкрепление). Torrey (1986) выделяет личные качества универсального «лекаря» в до боли знакомых выражениях. Все целители, хотя и не безоговорочно их принимают, демонстрируют те черты личности, которыми больше всего восхищаются в их культуре. Терапевты, в каждом обществе, верят в себя. Они защищены, почитаемы, боятся за свои особые знания, даже думают, что они находятся в союзе с какой-то высшей силой. Неудача – смерть для целителя. Если у клиента не наступает улучшения, терапевт несет за это ответственность – считается небрежным или в некотором роде жуликом.

Чаще всего терапию бросают, когда нереалистичные требования клиента не удовлетворяются немедленно. Пара, находящаяся на протяжении двадцати лет в дисфункциональных отношениях, станет жаловаться своему брачному консультанту уже после четырех сессий: «Мне жаль, но терапия, похоже, не помогает. Мы рассказали Вам свою историю, поделились чувствами, и Вы поделились с нами интересными идеями. Но ничего не изменилось. Мы все еще часто ссоримся. И наша сексуальная жизнь – хуже некуда».

Во всех уголках мира терапевты-целители отказываются принимать ответственность за провал. Мало того, что будет запятнано его имя, в некоторых случаях целитель может быть отвергнут, изгнан или даже убит. Torrey (1986) отмечает, что у всех терапевтов есть хорошие оправдания для самозащиты. В то время как терапевты могут объяснять провал ригидными защитами клиента или обозначать случай как «некурабельный», шаман хитро заканчивает сеансы, налагая некое табу, которое неизбежно будет нарушено, что позволит избежать ответственности. Когда мы говорим клиенту: «Мне кажется, это означает, что Вы еще не готовы меняться», мы, разумеется, создаем себе лазейку. Признание неудачи ставит под угрозу наше процветание, ослабляет власть и уважение в глазах общественности, а также подрывает нашу уверенность в способности исцелять.

В мастерских и классных комнатах, в книгах и на видеокассетах, в фильмах и на телевидении мастера-терапевты впечатляют аудиторию остроумием и мудростью. Они рассказывают о случаях мгновенного исцеления и нелегких победах, в которых клиент, наконец, увидел свет, его сопротивление ушло и c тех пор он жил счастливо, а всё потому, что его блестящий терапевт поступил правильно в нужный момент. Как студенты, мы не могли не быть впечатлены этими замечательными историями, в которых терапевт точно знал, что делать, и все получалось идеально.

Coleman (1985) также удивлялась в годы своего обучения тем, как эксперты использовали совершенно разные теории и техники с одинаковым безоговорочным успехом.

Поскольку мы хотим, чтобы другие видели нас в благоприятном свете, мы говорим о своих победах и приукрашиваем достижения. Не то чтобы мы прямо лжем нашим ученикам, когда рассказываем о последнем потрясающем прорыве. Скорее, мы просто не хотим, чтобы они были разочарованы нашими рассказами о том, как мы ошиблись. Они могут потерять доверие к нам. Тогда и мы можем потерять уверенность в себе.

Тем не менее, как известно, неудачи часто вознаграждаются гораздо более значимыми результатами, чем скромный успех. Сравним, к примеру, случаи, когда клиент одни интерпретации принимает, а другие отвергает. Самый простой способ у сопротивляющегося клиента обезоруживать самого нетерпеливого терапевта – это соглашаться с его интервенциями: «Да, в этом есть смысл» или «Да, Вы, безусловно, правы», что является просто обходным путем для того, чтобы сказать: «Конечно, конечно. Но я не могу измениться». С другой стороны, ошибочные интерпретации требуют обсуждения, горячих споров, часто энергичных ответов от клиентов, стремящихся поправить нас. 

Langs (1978) подчеркивает ценность честного признания и исследования ошибок в терапии и утверждает, что «такие ошибки, когда они верно поняты и разрешены, могут привести к одним из самых глубоких и продвигающих переживаний, возможных между пациентом и терапевтом» (стр. 154). Терапевтический fauxpas (неверный шаг) иногда может вызвать гнев или сомнение в нашей компетенции, но чаще он стимулирует более глубокое исследование и понимание.

Описывая провальные моменты в терапии, мы предлагаем не представлять себя идеальными терапевтами с блестящими историями для того, чтобы считаться эффективными. Было бы лучше, если бы мы, терапевты, могли открыто говорить о наших сомнениях и неудачах. Мы лично больше заинтересованы в том, что не срабатывает у других, чем в том, что работает. Мы хотим знать о чужом опыте переживания неудачи – не только потому, что мы будем чувствовать себя менее одинокими в своей неуверенности, а потому, что мы пришли к выводу, что запреты могут скорее пригодиться, чем очевидные истины.

Продолжение читайте здесь — глава 2 «Страх и избегание провала в терапии»

Оригинал: Jeffrey A.Kottler, Diane S.Blau, The Imperfect Therapist. Learning from Failure in Therapeutic Practice.

 

Подпишись на нашу рассылку

Будь всегда в курсе последних событий

Регистрируйся на сайте, чтобы получить доступ к специальным материалам