Несовершенный терапевт: страх и избегание провала в терапии

Авторы: Джеффри Коттлер, Диана Блау

Ссылка на издание https://www.freepsychotherapybooks.org/ebook/the-imperfect-therapist/

перевод Дмитриевой Елены


ГЛАВА 2. СТРАХ И ИЗБЕГАНИЕ ПРОВАЛА В ТЕРАПИИ

Неудача, поражение хотя и повсеместны в жизни, в психологии мало изучены. Их трактуют скорее как литературный или исторический предмет, который сопровождает рост и разрушение цивилизации, нежели ухудшение индивидуального благополучия. Хотя поражение является распространенной темой в литературе, музыке и искусстве, в области психологии внимание ограничено исключительно узкой перспективой психопатологии. «Неприятности и боль, которые вызывает поражение, могут в значительной степени зависеть от пренебрежения им как предметом исследования» (Rochlin, 1965, стр. 226).

Негласная договоренность отрицать неудачи
Психологи, врачи, социальные работники, медсестры и консультанты в равной степени не хотят иметь дело со своими неудачами. Мы гораздо более склонны жаловаться на чужие ошибки и редко признаем собственные. «Неспособные признать свои ошибки, мы, медики, далеки от того, чтобы исцелять. Мы не можем просить прощения, и не получаем его. Мы ущербны, отстаем в развитии; мы не растем» (Hilfiker, 1984, стр. 62).

Kilburg (1986) отмечает, что профессионалы могут быть злейшими врагами самим себе без готовности признавать возникшие проблемы. Независимо от того, кем они становятся, они должны быть победителями. Kilburg пишет: «Признание того, что у них есть сомнения в себе, равнозначно провозглашению того, что они потерпели поражение» (стр. 25). Разве не иронично, что такая установка на неуязвимость настолько распространена среди людей, которые обучены помогать другим справляться с проблемами?

Millon, Millon, и Antoni (1986) говорят о нежелании терапевтов признавать неудачу и той роли, которую клиенты вносят в это сопротивление: «Из-за большого акцента на самодостаточности и профессиональной автономии существует негласное ожидание того, что терапевты не должны нуждаться в исцелении. Этот негласный стандарт подкрепляется параллельным и столь же нереалистичным ожиданием со стороны пациентов. Рассматривая себя и рассматривая других в качестве образцов психического здоровья, нуждающиеся психологи не могут признать свою слабость и обратиться за помощью» (стр. 131). Похоже, существует молчаливое соглашение среди профессионалов – поддерживать свою репутацию, обвиняя других. Оправдательное документирование – название игры, когда заметки о ходе терапии создаются для доказательства компетентности терапевта, а не используются как полезный материал для дальнейшей работы:

«Пациент был проинформирован о своих правах и согласился отказаться от них».
«Родители пациентки были уведомлены о ее суицидальных мыслях и согласились взять на себя ответственность наблюдать за ее поведением».
«Похоже, что его симптомы были неточно диагностированы предыдущими врачами. Декомпенсация может произойти в будущем как результат этого упущения».

Трудно представить, что запись когда-нибудь отразит то, что на самом деле происходило, без защиты или попыток оправдаться: «В то время, когда клиент действительно нуждался в моей поддержке, я отвлекся и полностью пропустил сигналы, которые он отправлял как мольбу о помощи. Я упустил этот шанс».

Обсуждая заговорщическое пренебрежение терапевтов, которые отказываются иметь дело с неудачами, Graziano и Bythell (1983) цитируют авторов книги об ошибках в поведенческой терапии: «Наш традиционный американский ответ на неудачи состоит в том, чтобы отвергнуть их, выбросить, метафорически или на самом деле, на помойку, где они, как ожидается, будут распадаться и в итоге исчезнут в нашей толерантной среде, как все остальные отходы и бесполезные побочные продукты».

Клиенты боятся признавать, что их терапия может быть бесполезной, поскольку тогда им нужно будет смириться с утратой своей последней надежды. Терапевты отказываются признавать поражение, чтобы не дай бог не потерять свое лицо. Администраторы агентств используют креативные методы аудита для обеспечения того, чтобы показатели неудач оставались на должном низком уровне. Поэтому мы находимся в такой ситуации, в которой каждый хочет верить, что все работает намного лучше, чем кажется.

Поскольку трупов или других физических доказательств, указывающих на неудавшееся лечение, совсем мало, почему бы не предположить лучшее? Все остаются счастливыми – клиенты, потому что продолжают верить (по крайней мере, некоторое время), что вряд ли всё разваливается и ухудшается с каждой сессией; терапевты, потому что им не приходится сталкиваться с ошибками и неверными суждениями; и администраторы, потому что они получают подтверждение высоких показателей успеха, даже если данные искажены.

Насущные вопросы

Негласное пренебрежительное отношение к неудачам широко распространено, и касается не только самой области, но и жизни терапевта. На разных возрастных и профессиональных этапах мы становимся уязвимыми к различным кризисам в практике. У них сложная структура, однако, даже называя дискретные периоды в этом процессе, можно сказать, что они существенно перекрывают друг друга. Мы можем описать страх терапевта перед неудачей, неважно какую модель мы бы изобрели, чтобы объяснить, почему страх существует и как на него реагировать, через несколько острых вопросов, которые являются частью как профессионального поведения, так и эмоционального мира каждого терапевта.

Что если я не соответствую необходимым требованиям?

Этот страх проходит через университетское образование и профессиональную подготовку. Это не означает, что у нас не было неуверенности до того, как мы начали двигаться по пути призвания. Как было указано в первой главе, существует множество причин, по которым человек вступает в эту профессию. Stoltenberg и Delworth (1987) описывают большинство студентов-терапевтов как «связанных неврозом» из-за опасений, связанных с тем как их оценят супервизоры. Студентов записывают на аудио, снимают на видео, их сессии подвергаются критическому разбору. Стремясь к независимости и компетентности, они чувствуют себя неуверенными, запутанными и напуганными неудачей. Постоянная оценка их профессиональной адекватности окрашивает опыт обучения сумасшедшей тревогой.

Вопросы о способностях можно услышать в непрекращающемся внутреннем монологе студента: «А что, если у меня нет того, что нужно, чтобы стать терапевтом? Может быть, я скажу что-то глупое в аудитории, и все узнают, что я не знаю, о чем говорю! Что, если я подпортил свою практику? Что, если я не выдержу напряжения? Кто возьмет меня на работу? Я не знаю, что я делаю!» Хотя не каждый подходит для роли терапевта, но те, кто практикуют, испытали на себе строгий контроль тренеров и коллег-студентов и вступают в профессию уже со страхом отвержения и опасением совершать ошибки.

Anderson (1987) называет этот ранний период «поиском героев», который мотивирован огромной потребностью в ответах. Из этой озабоченности возникает интересный феномен. Способные студенты становятся захваленными, а их менее эффективные коллеги подвергаются сильной критике. Подпитываемые своим страхом неудач, студенты цепляются за друзей и наставников и постоянно оценивают себя относительно этого, иногда нереалистичного, стандарта. Мы сможем преодолеть эту первую стадию страха только после того, как перестанем сравнивать себя с нашими наставниками и сверстниками и почувствуем, чего нам не хватает. Мы осознаем, что теория отличается от практики. Дело не столько в том, что мы знаем, сколько в том, как мы присутствуем рядом с кем-то. Мы понимаем, что самые яркие студенты не обязательно становятся самыми эффективными помощниками, что, если мы будем достаточно стараться, заботиться о себе и быть честными с самими собой, мы можем стать опытными в том, чтобы помогать клиентам чувствовать себя рядом с нами значимыми и в безопасности. Это также помогает обнаружить, что мы знаем больше и можем сделать больше, чем мы думали вначале.

Мы настолько привыкли к тому, что наши ответы анализировались, оценивались и измерялись, что странно обнаружить, что даже самые неловкие попытки помочь, похоже, проходят достаточно гладко в глазах клиента. А когда мы предлагаем совсем немного обратной связи или интерпретаций, клиенты бывают очень признательны. Почти никогда клиент не перебивает нас, предлагая использовать более глубокие интервенции или быть более краткими. Через некоторое время мы больше не ждем, что с нами будут конфронтировать и исправлять. Мы осознаем, что даже если у нас нет идеальных качеств и подготовки совершенного терапевта, наши клиенты, похоже, этого не замечают. Мы начинаем узнавать и ценить наши собственные ресурсы и сильные стороны.

Вскоре после смерти моей матери я (Д.Б.) вернулась в свой офис для встреч с клиентами на протяжении всего дня. Отсутствовав в течение нескольких недель и желая нагнать упущенное, я назначила одного клиента за другим, почти не оставив времени для перерыва. К тому времени, когда второй клиент сидел напротив меня, я поняла, что моя способность концентрироваться ослабевает. Для того, чтобы оставаться сосредоточенной, требовалось все больше и больше сил. К сожалению, в тот момент я не изменила свой график в соответствии со своими потребностями, а пахала, заставляя себя завершить день так, как планировала.

Самое поразительное в этом опыте – это то, насколько хорошо функционировали клиенты, несмотря на мое недостаточное присутствие. И фактически в последующие недели они продолжали преуспевать, в то время как я пыталась совладать с процессом скорби и его влиянием на мою практику. Хотя я не присутствовала настолько полно, как полагалось, я обнаружила, что то, что я предлагаю своим клиентам, было достаточно для облегчения их движения вперед. Компетентность – не синоним совершенства.

Что если я не знаю что делать?

Страх неудачи второй стадии – следствие раннего чувства неуверенности. В нас растет страх неопределенности – страх того, что, когда мы столкнемся с какой-то конкретной проблемой или типом клиента, мы не будем знать, что делать. Хотя этот страх довольно часто возникает на ранних этапах карьеры, даже самый опытный терапевт может переживать возобновление этих симптомов.

Только в прошлом месяце, после того, как я (Дж.К.) подумал, что имел дело почти со всеми существующими вариациями депрессии и тревоги, я получил не один, а целых два новых случая – пациенты были отмечены судом как эксгибиционисты. Никогда не сталкиваясь с такими случаями ранее, и памятуя из практики обучения о том, что терапия редко бывает успешной с импульсивными расстройствами, я начал паниковать. «О нет, я даже не знаю, с чего начать. Они не хотят лечиться. На самом деле им нравится обнажать себя. Согласно литературе и словам их предыдущих терапевтов, прогнозы ужасны. Должен ли я перенаправить их к кому-то еще, кто знает, как с этим справиться?»

Наши страхи заставляют нас забывать о своих компетенциях и рассматривать нового клиента в качестве ярлыка, с которым мы никогда не сталкивались раньше: «анорексия», «маниакальная депрессия», «пограничное расстройство». Ярлыки могут порождать страх, тревогу и сомнения в себе. А когда клиент сидит перед нами, и мы видим не диагноз, а уникального человека, наши страхи уходят, уверенность же и навыки возвращаются.

Конечно, мы переживали эти сомнения и раньше – к примеру, когда впервые имели дело с клиентом с суицидальными наклонностями или галлюцинациями, первым клиентом с неизлечимой болезнью или скверным характером. Мы преодолеваем этот кризис, по крайней мере, на некоторое время, размышляя о том, что нам не нужно знать обо всем, что происходит, пока мы полны решимости находить ответы. Другими словами, мы вспоминаем о ряде подобных случаев, когда мы точно не знали, что делать, но в итоге смогли расширить свои границы, мобилизовать ресурсы и во всем разобраться. В противном случае нам нужно было бы перенаправлять каждого нового клиента, который к нам приходит, а не только тех, кто проявляет симптомы, значительно выходящие за рамки нашей экспертизы, или тех, кто не совместим с нашим стилем.

Что если моя терапия вредит клиенту?

Вопрос о том, когда углубляться в неизвестное, а когда нет, порождает в нас страх третьей стадии – страх причинить боль клиенту отсутствием должного внимания или некомпетентностью. Это, конечно, здоровый страх, поскольку он позволяет нам с уважением относиться к возможности как причинять вред, так и приносить пользу. Тем не менее, этот страх неудачи может ослабить тех, кто постоянно подвергает себя цензуре предостережений, полагая, что они обязательно скажут или сделают что-то «неправильное» и непреднамеренно станут причиной чьего-либо самоубийства или нервного срыва.

В группе обучения начинающих терапевтов, которую я (Дж.К.) уже некоторое время веду, среди участников весьма заметно сопротивление риску – они используют только самые мягкие интервенции. Взаимодействия полны поддерживающими комментариями, заботливыми размышлениями о переживаниях, безопасными интерпретациями. Отсутствие какой-либо конфронтации вообще – странное явление для группы, которая собирается на протяжении почти года. Наконец, одна из участниц призналась в своем разочаровании. Она наблюдала очень мало конфликтов во время жизни группы, не видела почти никаких проявлений гнева и отметила, что участники, по-видимому, не хотели сталкиваться друг с другом по поводу явно дисфункционального поведения. Почему они так сопротивлялись быть более прямыми друг с другом, более честными и аутентичными в своих встречах?

Большинство из этих начинающих терапевтов заявили, что они не конфронтируют друг с другом, потому что не хотят никому причинять боль. Они оправдывались тем, что лучше позволить кому-то беспрерывно говорить или противоречить самим себе, чем рисковать задеть их чувства. Это типично для неопытных – опасаться, что одна неуместная интервенция или неловко сформулированная конфронтация разрушит клиента. Не только в учебной группе, но и на своих местах стажировки, они не были склонны делать что-то еще, кроме как внимательно слушать и слегка воодушевлять. Разумеется, другой стиль помощи созревает со временем, когда появляется больше опыта и уверенности.

После многих лет мы в конце концов понимаем, что существует большой диапазон в том, что представляет собой эффективная терапия или «правильная» интервенция. Мы понимаем, что клиенты более устойчивы, чем мы думали – и для того, чтобы разрушить мир клиента, требуется нечто большее, чем неуместная интерпретация или неуклюжий жест. Мы осознаем, что они не слишком внимательно прислушиваются к содержанию того, о чем мы говорим, во всяком случае, не настолько внимательно, как к тому, насколько искренне мы заботимся об их благополучии. Вместе с тем, тревога о том причиняем ли мы вред клиенту никуда не уходит – и не должна уходить.

Именно эта тревога помогает отличить невежественных от мудрых. Обсуждая опасность непризнания ограничений, Hoff (1982, стр. 44) цитирует отрывок из Винни-Пуха. Тигра хвастается Ру о том, как прекрасна его порода, как тигры могут делать почти все. Ру вызывающе спрашивает, могут ли тигры летать.

«— Тигры-то? — сказал Тигра. — Летать? Тоже спросил! Они знаешь как летают!

— О! — сказал Ру. — А они могут летать не хуже Совы?

— Еще бы! — сказал Тигра. — Только они не хотят»

Ирония заключается в том, что признание наших несовершенств – в данном случае признания самого страха причинить вред – это то, что отличает компетентных коллег от менее добросовестных, которые никогда не считают, что они могут навредить.

Защитные механизмы некоторых практикующих терапевтов мешают им прислушиваться к совести и признавать внутренние сомнения. Они вряд ли признают чувство неуверенности в своих действиях, и могут с презрением отнестись к тем, кто обнаруживает их неуверенность. По словам одного психиатра: «Мы не должны беспокоиться о тех терапевтах, которые не думают, что знают, что делают; скорее, мы должны беспокоиться о тех, кто думает, что они знают» (Williams, приватная беседа, 1984).

Что если я пойман на ошибке?

По мере получения опыта, мы больше экспериментируем в методах и больше рискуем. Мы развиваем более свободный, более гибкий стиль практики. Мы также можем стать более преуспевающими и известными в сообществе, сильнее беспокоясь о своей репутации. Четвертая стадия – это страх быть пойманным на совершении ошибки.

Когда клиент слишком остро реагирует на разочарования в жизни, неадекватно персонализируя их значение, это называют «нарциссической потерей». Это чрезмерное инвестирование в образ и способ, каким другие могут этот образ увидеть. Lowen (1983) описывает и другие качества нарциссической структуры характера, которые кажутся до боли похожими на наши – отрицание чувств, удерживаемое потребностью контроля в отношениях, совершение чего-то хорошего для других как средство завоевания власти и появления обязательств со стороны других, высокомерие, преувеличенная демонстрация уверенности в себе, достоинства и превосходства. Хотя этот портрет может характеризовать не нас, он, безусловно, изображает тех, кого мы можем знать в сообществе. И поскольку мы все склонны к нарциссическим потерям, мы особенно суровы в критике собственного поведения. Мы не можем позволить себе совершить серьезную ошибку, опасаясь, что она будет публично освещена. Речь идет не только о внешнем образе, но и о вполне обоснованной тревоге – одна ошибка может разрушить карьеру. Кто из нас не дрожит при мысли, что однажды недовольный клиент может собрать пресс-конференцию, чтобы обвинить нас в каком-то большом или маленьком недоразумении? В любой день электронная почта может принести с собой обвинение от Лицензионного совета или запрос от Этической комиссии относительно каких-либо реальных или воображаемых нарушений.

Мы даже опасаемся, что однажды можем перейти границу и потерять контроль над собой. Этот ужас может иметь разные формы – «заражаться» симптомами клиента и сходить с ума, позволять себе быть соблазненным клиентом, приближаясь неадекватно близко, терять самообладание в приступе гнева. Страх потерпеть неудачу из-за потери самоконтроля особенно ужасающ, поскольку он связан с угрозой тому, что мы считаем самым священным. Импульсивные побуждения пугают, потому что они словно приходят из ниоткуда без предупреждения. Никто, независимо от того, насколько он себя контролирует, не защищен от силы иррационального побуждения. Не нужно быть психопатом или аморальным существом, чтобы поддаться внутреннему импульсу, который бросает вызов рассуждениям.

Иногда мы можем почувствовать, словно нас бьет жестокий родитель клиента. Иногда нам хочется кричать от разочарования рядом с упрямым клиентом. И иногда, на мгновение или два, мы чувствуем непреодолимое желание обнять привлекательного клиента. Да, да, мы знаем. Все это неправильно. Мы никогда этого не совершим. Но кто-то, кто думал так же, как мы, однажды так сделал. Мы можем быть компетентными и соблюдать этические стандарты каждый день в своей профессиональной жизни, а затем, в один прекрасный день, очень похожий на все остальные, в сессии, не особенно уникальной, с клиентом, который совсем не отличается от остальных, можем потерять контроль. Какое-то время все идет спокойно, а в следующий момент мы уже раскаиваемся в некоторых действиях, совершенных другим, использующим наше тело. Вероятно, этого не произойдет. Но это может случиться.

Один особенно уравновешенный психиатр, который около года занимался интенсивным психоаналитическим лечением упрямого подростка, однажды полностью потерял контроль. Его захлестнули волны гнева и отчаяния. Он чувствовал, что им манипулируют. Он выразил свою ярость в недвусмысленных выражениях, используя всю свою проницательность, чтобы поставить этого надменного, манипулирующего ребенка на место. Как только клиент выбежал из кабинета, психиатра начали мучать угрызения совести. Он несколько раз пытался позвонить и принести свои извинения, но вред уже был причинен. Он был в смятении как от самой возможности возникновения в нем такой взрывной ярости, так и от катастрофической потери клиента, который теперь чувствовал себя униженным и вряд ли способным снова доверять терапевту.

Только с помощью постоянной супервизии и личной терапии мы можем умерить эти страхи и надеяться на продолжение тесных терапевтических отношений, не опасаясь упущений в части потакания себе. Но независимо от того, как много мы работаем над собой, анализируя свои невротические порывы, всегда часть нашей импульсивности остается нетронутой.

Независимо от того, насколько успешна ваша карьера или насколько ценят вас коллеги, все, что нужно – это единственный провал, чтобы в конечном итоге оказаться в суде и отстаивать свою добросовестность. Это не параноидальное заблуждение или преувеличение риска. Просто недооценивайте силу пограничной личности или суицидальный риск чрезвычайно несчастного ребенка и наблюдайте, как ваш мир резко рушится. Отталкивайте разъяренного супруга, слишком рьяно конфронтируйте с кем-то, забудьте оставить номер службы экстренной помощи на автоответчике, напишите небрежный план лечения или слишком откровенный психологический отчет, и вы вполне можете столкнуться с судебным процессом.

Многих из нас привлекают такие подходы к лечению, которые поощряют относительно пассивную роль терапевта, потому что, делая меньше, мы минимизируем риск обратного эффекта некоторых интервенций. Анализ чувств, мягкие интерпретации, молчание и словесные признания менее навязчивы, драматичны и опасны, чем конфронтация, постановка целей или парадоксальные инструкции. Несмотря на то, что вероятность нанесения ущерба при более активной позиции больше, терапия обычно короче. В идеале клиент, как информированный потребитель, мог бы решить, предпочитает ли он безопасную терапию, которая займет больше времени или конфронтационный стиль, который даст более быстрые результаты, но потребует больше риска. Несмотря на то, что мы пытаемся держать риски под контролем с помощью оправдательной документации, консервативной практики и тщательного отслеживания своих эмоциональных реакций, наша основополагающая приверженность росту клиента постоянно заставляет нас шагать в неизвестность. Время от времени мы должны просто принимать наше несовершенство и доверять тому, что мы делаем все возможное.

Что если я на самом деле ничего не делаю?

Пятый вариант страха неудачи почти противоположен предыдущему, когда мы боимся причинить вред кому-то, пытаясь сделать слишком многое – в этом случае мы боимся, что в действительности вообще ничего не делаем. Хотя мы постоянно объясняем почему мы считаем, что терапия работает, в моменты болезненной откровенности мы признаем, что на самом деле мы плохо понимаем, каким образом люди меняются в поведении в результате разговоров с нами.

Когда пациент жалуется на постоянную усталость и одышку, врач способен довольно точно диагностировать недостаточность митрального клапана с помощью прослушивания систолического шума сердца, а затем подтверждения гипотезы эхокардиограммой. Далее хирург может вскрыть грудную клетку, сердце, и заменить кальцинированный клапан тефлоновой моделью. И врач, и пациент могут вздохнуть с облегчением, уверившись в том, что проблема решена. Поведение же людей слишком сложно для того, чтобы даже эксперты могли полностью его понять. Даже после того, как клиент завершил терапию, восстановив внутренний комфорт, мы не знаем наверняка, что именно произошло. В то время как врач может исследовать нарушения митрального клапана, чтобы подтвердить, что именно в нем была причина дискомфорта, нет никакого сопоставимого теста, который мы можем провести, чтобы выяснить, что пошло не так, и как мы решили эту проблему.

Даже относительно простой случай депрессивной реакции на развод может оказаться обманчиво сложным. Мы можем лечить эту депрессию, уделяя особое внимание снижению самооценки, адаптации к одиночеству, гневу по отношению к бывшему супругу, но никогда не узнаем, почему клиенту действительно стало лучше. Возможно, был некоторый гормональный или неврологический дисбаланс, который совпал с разводом. Возможно, это не наши запланированные интервенции повлияли на результат, а что-то, что мы сказали или сделали спонтанно, чего никто не помнит. В разговоре с клиентами, успешно завершившими терапию, никогда не перестает удивлять, когда они говорят нам о тех действиях, которые они посчитали решающими. Годы или даже десятилетия спустя клиент цитирует какую-то мимолетную фразу, которая изменила все – фразу, которую мы даже не можем вспомнить!

Поскольку мы действительно не знаем, что происходит в большинстве случаев, мы двигаемся осторожно. Много слушаем. Задаем мало вопросов. Делаем небольшие паузы, чтобы дать клиенту (и нам самим) возможность понять, куда идти дальше. Просим клиента продолжить разговор. Киваем. «Тебе уже лучше?» Немного ждем и смотрим, что будет дальше.

Независимо от того, насколько выдающимися мы можем стать, стабильными и защищенными, всегда существует вероятность того, что новые клиенты перестанут приходить, текущие клиенты остановятся в своем прогрессе, и практика вдруг сойдет на нет. Что делать, если нас больше не рекомендуют? Такие вещи случаются. Терапевт внезапно устает от себя, повторяя одни и те же наблюдения. Он чувствует себя опустошенным и потерявшим новизну. Перестает верить в силу своих обещаний. Он устал убеждать людей в том, чтобы они перестали дуться и ранить себя, продолжали расти, рисковать, принимать решения. Он чувствует себя искусным актером, который повторяет свой текст, выступление за выступлением, для одного человека. С меньшей убежденностью его монологи, которые когда-то казались такими могущественными, теперь звучат так, как если бы они читались в монотонной манере равнодушным девятиклассником. Поскольку он считает, что слышала все это раньше, он не слишком прислушивается, о чем говорят его клиенты. В любом случае, то же самое старье. Нытье. Жалобы. Оправдания.

Хотя это действительно может произойти, все же это маловероятно. Вскоре мы обнаруживаем отливы и приливы в нашей работе – принимаем вызов, когда наше время востребовано и график перенасыщен, чувствуем облегчение, когда приходит временное затишье. Мы осознаем, что количество рекомендаций, как и все остальное в этом мире, увеличивается или уменьшается в естественном ритме с течением времени.

Голос разума может напоминать нам снова и снова, что никто не сможет отнять то, что мы уже знаем. Хоть время и может разрушить наши воспоминания, этому эффекту старения противостоят приобретенные опыт и мудрость. Когда мы посвящаем всю жизнь обучению и росту, это становится нашим самым ценным преимуществом. В кошмарах или периодах отчаяния наши защиты ослабевают, и мы боимся потерять то, что ценим больше всего: способность исцелять. Существует необъяснимая магия, связанная с нашим присутствием, нашим голосом, нашей интуицией. Что, если однажды мы проснемся и больше не будем способны прийти к каким-либо глубоким мыслям? Что, если люди перестанут смеяться над нашими шутками? Что, если мы просто перестанем быть чувствительными к другим?

Однако, синдром самозванца проходит вместе с потрясающим открытием – даже если это правда, что терапевт всего лишь сострадательный друг, которому платят по часам, где еще клиент найдет такого человека? Мы понимаем, что нет ничего сложнее и изнурительнее – и дело не в количестве денег – чем быть действительно помогающим слушателем. И кто сказал, что делать что-то еще (операцию, например) полезнее, чем просто способствовать естественному исцелению человеческого духа?

Что если работа всей моей жизни не так важна?

Так или иначе каждый практик неизбежно сталкивается с разочарованием, скукой, эмоциональным выгоранием. К опытному терапевту приходит болезненное осознание того, что некоторые клиенты не могут изменить свою жизнь, несмотря на обширные знания, опыт и преданность терапевта. Тоска, которая заставила нас выбрать путь терапии, в первую очередь разжигает страх, что после целой жизни, посвященной оказанию помощи, мы обнаружим, что это не имело особого значения. Через призму равнодушной Вселенной все сделанное нами в действительности не имело значения.

Мы размышляем над теми жизнями, которых коснулись, и задаемся вопросом, действительно ли мы как-то повлияли. Это шестая стадия страха неудачи. Возможно, то, что раньше вызывало беспокойство, теперь кажется скучным и несущественным. Отсутствие знания, как сейчас живут клиенты, в которых мы вкладывали столько энергии и надежды, способствует такому сомнению и желанию понять. Клиенты, возвращающиеся с теми же проблемами, заставляют задуматься. По мере того, как мы приобретаем больше опыта, меняется наш способ восприятия, наши ценности, ожидания. Мы смотрим на многих клиентов, приходящих к нам, через объектив побольше, и снова хотим понять. Эти сомнения в себе могут привести к сдвигам в практике, переосмыслению ключевых тем и отпусканию других, очередному поиску смысла жизни. Anderson (1987) подтверждает, что в период среднего возраста в части профессионального развития ее мастерство в терапии позволило ей пересмотреть ценности, приоритеты и систему отсчета, что привело в конечном счете к признанию своих сильных сторон и, что более важно, к примирению со своими ограничениями.

В то время как озабоченность по поводу смысла работы будоражит нас, а временами вопросы неудачи подрывают саму основу нашего существования, в конечном итоге появляется клиент, который снова захватывает наше внимание, стимулирует и бросает вызов нашим ресурсам, и, порождая всполохи обновленной энергии и возрожденного духа, еще раз напоминает нам – то, что мы делаем, действительно ценно.

Недавно одна клиентка, с которой я (Дж.Б.) регулярно встречался на протяжении шести месяцев еженедельно, прекратила терапию. Мы работали над проблемами самооценки и рассматривали некоторые вопросы супружества и воспитания, которые мне казались довольно простыми. Уходя, она сказала о значимых достижениях, в слезах обнимала меня и страстно говорила о том, как много терапия значила для нее. Ожидая большего, я пренебрег рассмотрением опыта с ее точки зрения. То, что превратилось в рутину для меня, для нее было чрезвычайно важным.

Основа для понимания

Эти шесть вопросов служат основой для понимания того, как мы воспринимаем себя и свою работу в течение профессиональной жизни, чему нам нужно противостоять и с чем согласиться, и как легко избегать самоконфронтации. Ведь это пугающие вопросы, которые обнажают глубочайшие страхи. Предыдущее описание роли, которую неудача играет в развитии терапевта, помогает объяснить, почему эта тема настолько усердно заминается. Не только на игровом поле или в раздевалке мы неохотно встречаемся со своими ошибками, но даже внутри себя мы обманываем самих себя.

Кое-что стоит сказать и о блаженном неведении. Избегая конфронтации с неудачей, мы защищаем наше эго и неуверенность в себе. Мы предотвращаем паралич воли, который возникает после обнаружения того, насколько примитивны наши теории и неэффективны интервенции. Мы укрепляем свою власть как модели для подражания, сводя к минимуму несовершенства и культивируя образ себя всемогущего. Избегая думать о неудачах, мы сохраняем раздутое чувство надежды, что, безусловно, оказывает положительное влияние на систему убеждений клиента. Не беспокоясь о возможных неудачах, мы можем всецело сконцентрироваться на успехе.

Сторонясь неудачи

Во многих боевых искусствах основная стратегия обороны – это использование силы противника против него самого. Это лучше всего достигается путем запоминания серии действий, которые становятся автоматическими посредством повторения. Если вы владеете простыми приемами защиты, мягкими движениями и балансом при смещении веса, позволяющими избежать удара, ваш оппонент обнаруживает себя бьющим воздух, нервничающим, теряющим равновесие.

Терапевты используют множество изощренных способов, чтобы избежать мысли о неудаче, даже если на практике они не могут ее предотвратить. Как только мы ни пытаемся одурачить себя. Возможно, наиболее распространенной уловкой является пропагандистская стратегия правительства, использованная во время войны во Вьетнаме – независимо от того, насколько сильно вы проигрываете, притворитесь, что выигрываете. Если вы не можете оправдать продолжающиеся затраты времени и ресурсов с помощью подсчета количества тел в качестве показателя успеха, попробуйте другие зависимые переменные – квадратные километры растительности, превратившейся в пепел. Притворяясь, что дела идут намного лучше, чем они есть, терапевты следуют нескольким рекомендациям, которые подобны тем, что использует высшее военное командование:

- Как бы мрачно ни выглядела ситуация, улыбайтесь и ведите себя так, как будто все под контролем.

- Когда вас спрашивают, действительно ли дела идут плохо, сформулируйте такой ответ, который подразумевал бы абсолютную нелепость самого вопроса.

- Если вы явно уличены во лжи или обмане, ссылайтесь на причины, лежащие вне вас (патология клиента, освещение в комнате).

- Перефразируйте поражения в более положительном ключе – так же, как отступление становится «стратегическим отступлением», психотический эпизод становится «временным отступлением».

- Позаботьтесь об опровержении или предскажите рецидив, прежде чем использовать интервенцию, которая может не сработать.

- Если, несмотря на все ваши старания, клиент все еще отказывается сотрудничать и волшебным образом выздоравливать, настаивайте на том, что он не готов меняться.

 

Многие клиенты признают преимущества в том, чтобы избегать ответственность за свое тяжелое положение. Не их вина, что они несчастливы; Бог, плохие гены, трудное детство, неправильно приучали к туалету, невезение, мама или «кто-то, кто имеет зуб против меня», является причиной их страданий. Так же и терапевты весьма находчивы в объяснениях, почему все пошло наперекосяк. Вот некоторые распространенные способы вытеснения вины:

 

- Вы не очень-то стараетесь

- Вы слишком стараетесь

- Вам только кажется, что Вы стараетесь

- Когда я говорил Вам…, я не знал, что…

- Должно быть что-то, о чем Вы мне не рассказываете

Если клиент атакует нашу целостность или компетентность, то атаку можно отразить достаточно эффективно так:

- Причина, по которой терапия не сработала, заключается в том, что вы испуганы последствиями возможных изменений.

- Хотя, на первый взгляд, кажется, что вы настроены на сотрудничество в терапии, на самом деле вы саботируете движение вперед.

- Вы не даете терапии достаточно времени.

- Всё это – часть переноса.

- Это все часть вашего механизма отрицания и защитного поведения.

- Что значит терапия не работает? Конечно, она работает! Если бы это было не так, у вас не было бы смелости противостоять мне в этом вопросе.

Эту защиту трудно отрицать, но еще труднее доказать. Тем не менее, она служит своей цели – оставить терапевта относительно безупречным и невредимым. В своей пародии на терапевтов, которые боятся оказаться некомпетентными, Haley (1980) заключает, что лучшая стратегия заключается в том, чтобы делать как можно меньше во время сессий: если вы говорите мало, вас нельзя будет поймать на противоречии. Если вы настаиваете на какой-либо интервенции, притворитесь, что результат – именно тот, на какой вы изначально рассчитывали.

Хотя эти способы справляться с неудачей скорее были представлены в насмешливой манере, мы все же можем представить себя так или иначе произносящими подобные фразы. В более серьезном ключе мы можем узнать себя в следующих описаниях, предложенных Martin и Schurtman (1985). Вот некоторые из защитных маневров, которые терапевты используют, чтобы справиться с тревогой, связанной с преждевременным прекращением терапии, а также чтобы избежать столкновения с неудачей.

- Ретрофлексия аффекта. При такой форме реакции терапевт маскирует чувства гнева, отторжения и недовольства поверхностным смирением с ситуацией. Клиента редко можно обмануть притворством и часто он уходит с сохранившейся виной и неопределенностью в отношении решения. «Возможно, тебе лучше завершить терапию. Вы правы – нам больше нечего делать».

- Проекция. Терапевт превращает свое чувство покинутости в агрессивную позицию, в которой конфронтация используется в качестве предлога для наказания. На более тонком уровне терапевт может отступить и использовать свою отчужденную позу как для того, чтобы защитить себя от отвержения, так и для того, чтобы компенсировать боль. «Как я отношусь к Вашему решению не возвращаться? Я думаю, Вы просто убегаете от своих проблем. Но, честно говоря, у меня и так нет свободных окон в графике».

- Использование принципов. Терапевт прибегает к интеллектуализации, чтобы дистанцироваться от боли сепарации и поражения. Он может обратиться к некоторому общему принципу практики, чтобы отрицать интенсивность личных переживаний. «Это хорошая возможность для Вас прекратить отношения зрело и со всей ответственностью».

- Обращение против себя. Если терапевт чувствует себя раненым, ничтожным и ослабленным, он может паниковать и обращать гнев внутрь себя. Самообвинение, неуверенность в себе, самоуничижение – обычные явления. В последней попытке оправдать себя терапевт может приложить дополнительные усилия, чтобы попытаться спасти хоть что-то для клиента. «Ну, Вы, наверняка, получили что-то из этих сессий?»

- Обращение против других. В самых прямых и агрессивных защитных реакциях терапевт может попытаться каким-то образом спровоцировать клиента. Иногда этот гнев может быть смещен на члена семьи клиента. «Я понимаю, это должно быть сложно для Вас. Но, погодите, когда Ваш муж командует, вы это приветствуете».

Ставить цели (или не ставить)

Терапевты, не работающие в строго поведенческом подходе, как правило, отвечают уклончиво, когда их спрашивают о том, что можно ожидать от терапии и сколько времени она займет. Иногда эта секретность возникает из предпочтения удерживаться от прогнозов и оценок до тех пор, пока мы не познакомимся ближе с клиентом, не прочувствуем ситуацию и не поймем причину его беспокойства. Однако другая часть этой стратегии умолчания исходит из нежелания отвечать за происходящее, которое мы не можем контролировать.

Как только мы озвучим, что, по нашему мнению, произойдет, и сколько времени для этого понадобится, клиент будет резонно ожидать, что эти прогнозы станут реальностью. В каком-то смысле, терапевт, однажды заявивший о какой-то конкретике, не может быть успешным. Если все произойдет так, как предсказано, клиент будет чувствовать себя удовлетворенным лишь отчасти – в конце концов, это именно то, за что он заплатил. Более того, клиент будет ожидать точных результатов по каждой проблеме в будущем. А почему нет? Если я мучаюсь от бессонницы, возбуждения и тревоги, я обращаюсь к профессионалу, который даст этому имя, скажет мне, что я должен делать, и когда я могу ожидать улучшений. Если этот результат действительно будет достигнут, я буду ожидать похожих результатов и в будущем, когда приду к терапевту с проблемой по поводу супруга, детей, работы или чувства бесполезности. И горе человеку, который не сможет избавить меня от мучений во второй, третий и четвертый раз.

С другой стороны, если терапия займет больше времени (или даже меньше), чем прогнозировалось, клиенты могут потерять доверие к нам как к экспертам. Они могут чувствовать себя преданными, обманутыми, введенными в заблуждение. Они могут думать о нас как о мошенниках и требовать компенсации. Мы приходим к выводу, что во избежание разгневанных реакций лучше обещать совсем немного. Таким образом мы избегаем провала, отказываясь конкретизировать составляющие успеха по каждому случаю. Возможно мы не сможем гарантировать полное исчезновение симптомов, но мы можем заверить клиента в том, что он поймет, откуда они возможно произрастают, и чему они, по всей вероятности, служат. Более того, мы можем помочь человеку уделять беспокойству меньше внимания, даже если мы не поможем избавиться от него.

Один терапевт много лет практиковал своего рода динамичную, интуитивную, экзистенциальную терапию, добиваясь скромных и устойчивых результатов. Через полгода, год или два, подавляющее большинство его клиентов завершат терапию более осознанными, чувствуя себя лучше и действуя более продуктивно. Возможно, каждому десятому мало что поможет даже в случае многолетней терапии, но поскольку ни одна из целей не заявлялась четко, эти клиенты могут спокойно завершать терапию. Или, опять же, некоторые клиенты могли бы остаться на неопределенный срок, довольствуясь еженедельными встречами с внимательным слушателем.

Этот терапевт, как и многие другие, интересовался, может ли он улучшить свои показатели эффективности терапии, добавив в свой терапевтический стиль одну из новомодных техник. Гипноз однажды стал фаворитом, и многие практики стекались в мастерские для обучения этому таинственному, но очевидно полезному методу. Терапевт усердно ему учился, практиковал, а затем начинал интегрировать процедуры гипноза в свою работу, надеясь помочь своим клиентам получить больший контроль над симптомами, которые казались некурабельными в рамках его обычного терапевтического подхода. Задаваясь вопросом, может ли он помочь клиентам, к примеру, сбросить вес или бросить курить, он обнаружил, что более двух третей людей, с которыми он работал, действительно приобрели новый контроль над своей жизнью. Несмотря на это, терапевт испытывал небольшое удовлетворение от этих многочисленных клиентов, которые были в восторге от новой жизни. Вместо этого он сосредоточил свое внимание на одной трети, которой гипноз не помог.

Поскольку существовали только две возможности: люди либо потеряли вес, либо нет, они либо бросали курить, либо нет, было очевидно, когда процедура внушения не срабатывала. К его сожалению, те клиенты, которым не помогла терапия, гневно обрушивались на него. Они возмущались. Они подтверждали его худшие страхи о том, что он был мошенником. Некоторые требовали вернуть деньги. Одна особенно разочарованная женщина даже пригрозила подать в суд на него.

Несмотря на то, что он не гарантировал исцеления, клиентам было легко оценить его успех или неудачу. Поэтому он старался иначе толковать и переосмысливать интервенции, чтобы смягчить реакции разочарования и снять с себя ответственность за провал: «Я думаю, Вы еще не готовы к изменению» или «Гипнотическое внушение не сработало, но это не означает, что оно не работает внутри Вас. Оно обязательно проявится, когда придет время». Затем терапевт начал перестраховываться в части формулировки фраз во время гипноза: «Когда Вы будете готовы, вы начнете замечать меньше тяги к ...». В конце концов, он отказался от использования этих техник полностью. Он просто не мог смириться с результатами такой терапии, в которой неудачи были настолько очевидными. Вместо черного и белого он предпочел привычные оттенки серого. В прежнем привычном мире только казалось, что человеку становилось лучше или хуже. Поскольку никто не мог быть уверенным в том, что происходит, ему редко приходилось терпеть неудачи.

Клиент, который преждевременно завершает терапию, может сделать это именно потому, что терапия слишком эффективна. Авторы одного исследования, посвященного преждевременному прекращению терапии, предложили следующее объяснение: «Похоже, что сотрудничество с терапевтом, даже если пациент ушел, продуктивно для пациента. Возможно, терапевты не должны рассматривать уход пациента как неудачу в терапии, когда причина ухода связана скорее с терапевтическими отношениями» (Levinson, McMurray, Podell, Weiner, 1978, стр. 829).

Клиент, жалующийся на скудность изменений, может не получать эффекта от терапии достаточно продолжительное время – иногда на осознание требуются годы глубокого погружения. Правда такова: если мы достаточно осторожны, чтобы говорить в общих чертах («Многие люди находят ...»), не обещать многого («Я не могу сказать наверняка»), уклоняться от прямых вопросов («Как Вы думаете?») и избегать четко определенных целей («Давайте подождем и посмотрим, что получится»), мы можем избежать ярлыка «неудачи» в принципе. Вместо этого каждый результат можно рассматривать на относительном континууме успеха. Конечно, приняв такую неоднозначную позицию, мы можем помешать клиенту ставить перед собой сложные задачи.

Так мы кормим наше эго и защищаем себя от переживания неудачи, продолжая увековечивать миф в терапии о том, что если неудача происходит, то виноваты «они, а не мы». Если предполагается, что мы склонны ошибаться, то никто не должен знать об этом, тем более мы сами. В следующей главе мы подробно рассмотрим конкретные способы, с помощью которых терапевты пытаются держаться от провалов на расстоянии.

Продолжение читайте здесь — глава 3 «Непродуктивные защиты от неудач»

Оригинал: Jeffrey A.Kottler, Diane S.Blau, The Imperfect Therapist. Learning from Failure in Therapeutic Practice.

Подпишись на нашу рассылку

Будь всегда в курсе последних событий

Регистрируйся на сайте, чтобы получить доступ к специальным материалам