Несовершенный терапевт: промахи известных терапевтов

Несовершенный терапевт: обучение на ошибках в терапевтической практике

Авторы: Джеффри Коттлер, Диана Блау

Ссылка на издание https://www.freepsychotherapybooks.org/ebook/the-imperfect-therapist/

перевод Дмитриевой Елены


ГЛАВА 7. ПРОМАХИ ИЗВЕСТНЫХ ТЕРАПЕВТОВ

В течение многих лет выдающиеся терапевты публиковали исследования, книги, организовывали конференции и семинары, свидетельствующие о силе и волшебстве их интервенций. Это и правда вдохновляет – наблюдать, как Минухин работает с семьей, как Ялом ведет группу, или как Эллис проводит интервью. Снова и снова такие люди, как Роджерс, Перис и Мэй, демонстрировали, насколько эффективными могут быть их стратегии.

Эти яркие демонстрации следуют традиции, установленной великими терапевтами прошлого, рассказывающими истории о безнадежных пациентах, которые были чудесным образом излечены посредством гениальной диагностики и лечения. Будучи студентами, мы испытывали благоговейный трепет перед такими случаями, как «Ратман» или «Анна О.», представленные Фрейдом; они звучат как сказки со счастливым концом, привычные нам с детства. В случае навязчивого невроза Фрейд заявляет: «Однажды пациент вскользь упомянул о событии, которое я не мог не признать в качестве первопричины его болезни…» Поразительное клиническое мастерство вскоре было задокументировано наследниками Фрейда, которые, в свою очередь, представили образцовые описания случаев (практически без обозначения ошибок и неудач) для обоснования своих теорий.

В антологии таких успехов мы сталкиваемся со случаями Адлера («Миссис. А.»), Юнга («Человек с мечтой»), Роджерса («Случай миссис Оук»), Эллиса («Случай черного и серебряного мазохиста», Вольпа («Случай миссис К.), Перлза («Случай Джейн») и Глассера («Случай Аарона») (Wedding и Corsini, 1979). Нет сомнений в том, что эти примеры очень полезны в прояснении того, как работают различные теории, и они, безусловно, свидетельствуют о замечательном мастерстве этих специалистов. Однако, с этой традицией проявился и побочный эффект – неудача ушла в тень.

В современной практике выпускаются эталонные фильмы, видео и аудиокассеты, демонстрирующие различные подходы к терапии в их лучшем виде; они показывают, как мастер-терапевт преодолевает сопротивление клиента, выявляет реальные проблемы, решает важные вопросы и умудряется уделить несколько минут в конце тому, чтобы ассимилировать произошедшее. Как новичков, так и ветеранов, обескураживают настолько совершенные примеры того, как следует проводить терапию. Более того, такие демонстрации вызывают вопросы не у одного терапевта: разве эти люди никогда не проваливали интервью? разве они никогда не говорили глупостей? разве они никогда не теряли клиента?

Одна из причин, почему так трудно обсуждать неудачи терапии, заключается в том, что многие из ведущих специалистов нашей профессии были более вовлечены в отстаивание своей конкретной теории, чем в создание единой концепции помощи. Если самые известные клиницисты и теоретики не обсуждают свои неудачи, как остальные когда-либо смогут смириться с регулярным характером своих неудач?

Мы решили прибегнуть к помощи образцовых терапевтов в части представления неудачных случаев. Мы пришли к выводу, что если те, у кого на кону стоит безупречная репутация, были бы готовы обсуждать свои неудачи и ошибки, возможно, это честное самораскрытие помогло бы другим практикующим чувствовать себя менее одинокими в своих несовершенствах. Хотя опытные терапевты не застрахованы от грубых ошибок, они часто обходятся со своими неудачами совершенно иначе, чем новички.

Мы предложили этим немногим смельчакам описать один случай неудачи. Мы попросили их записать эту историю на бумаге или на пленке, уделяя особое внимание их собственному внутреннему процессу во время и после эпизода. Нас также интересовало, какие уроки они извлекли и как этот опыт повлиял на их жизнь. Мы выражаем признательность за честность и открытость Джеймсу Ф.Т. Бьюдженталю (JamesF. T. Bugental), Ричарду Фишу (RichardFisch), Альберту Эллису (AlbertEllis), Арнольду Лазарусу (ArnoldLazarus), Джеральду Кори (GeraldCorey) и Кларку Мустакасу (ClarkMoustakas), которые представили себя в несовершенном свете, чтобы все остальные могли учиться на их ошибках и чувствовать большую готовность встречаться со своими.

 

Бьюдженталь: «Разумеется, я терпел поражения»

На протяжении десятилетий Джеймс Бьюдженталь был мощной фигурой в терапии, ориентированной на отношения. Его книги «Вызовы гуманистической психологии» (1957), «Поиск экзистенциальной идентичности» (1976), «Психотерапия и процесс» (1978) и «Искусство психотерапевта» (1987) посвящены процессу терапии и стали классическими в части утверждений о роли, которую чувствительность, любовь и интуиция играют в терапевтической встрече. С его слов:

«Каждый курс психотерапии неудачен, и почти каждый курс психотерапии успешен. Или, если говорить точнее, почти каждый курс психотерапии в чем-то успешен, а в чем-то – нет. Конечно, есть крайние случаи, когда терапия настолько не соответствует потребностям, что клиент совершает самоубийство или совершает какой-то ужасный акт насилия. Менее драматичны случаи, когда серьезные жизненные перемены приводят к значительному вкладу в искусство, науку или другие области. Я бы рискнул сказать, однако, что даже в этих последних случаях были некоторые ошибки в самой работе, даже если в итоге мы пришли к очевидно превосходному результату».

Охватывая весь курс терапии с определенными пациентами, я могу сказать, что, разумеется, я терпел поражения – исходя из моих собственных стандартов. Вот несколько примеров.

Билл был молодым психотерапевтом и ведущим групп, получившим образование в учреждении, которое, мягко говоря, стояло особняком в части стандартов. Он пришел ко мне на терапию, потому что (это стало очевидным) он думал, что было бы хорошо указать этот опыт в своем резюме, и потому что он хотел «посмотреть, как вы это делаете». Я думаю, что под этими поверхностными причинами скрывалась большая потребность в более глубокой терапии. Мне не нравилась наша совместная работа, я раздражался из-за его псевдоутонченности и относился с нетерпением к его чувству превосходства над клиентами. Не слишком заботясь о деликатности, я поощрял его уйти из терапии.

Я подвел Билла, потому что не стал вкладываться в то, чтобы бросить ему вызов – начать терапию, в которой он действительно нуждался. Наш краткосрочный контакт был малопродуктивен. Я надеюсь, что ограниченная, но достаточно откровенная обратная связь, которую я дал ему на последней сессии, в сочетании с другим опытом Билла в конечном итоге может привести к более зрелому отношению к жизни.

Нина – жена и мать, которая переживала периоды отчаяния в течение всей жизни, и которая в таком состоянии часто вовлекала других в продолжительные конфликты. После начального периода противоборства и обучения тому, как общаться друг с другом, мы смогли создать прочный альянс. Впоследствии она исправно посещала сессии, оплачивала счета и выполняла мои рекомендации по использованию терапевтического часа, и, казалось, что в терапии она делает «всё правильно». И все же за три с лишним года в части ее эмоциональных проблем не произошло никаких реальных изменений.

Я подвел Нину, хотя не уверен, в чем именно. Вероятнее всего, я недооценил всей глубины ее депрессивного характера и поэтому не помог найти адекватный способ обхождения с этим. Успешные аспекты нашей работы, несмотря на их ограниченность, проявились в том, что она взяла на себя больше ответственности за свои приступы ярости, научилась устанавливать границы в отношении поразительно жестокой родительской семьи, и стала менее склонной к проявлению этих паттернов в адрес своих детей.

Вы заметили, что в обоих случаях я говорю о том, как я «подвел клиента». Эта формулировка вытекает из моей убежденности в том, что я обязан попытаться создать для клиента такие условия, которые он может использовать, чтобы значительно изменить свою жизнь. Я не могу, ником образом, делать так всегда. Однако, сказать, что я подвел этих и других клиентов, не значит признать себя терапевтом-неудачником. Я знаю, что это не так. Это значит признать, что я человек и я действительно ограничен.

В моих терапевтических неудачах – и, возможно, в неудачах других терапевтов – общим знаменателем мне видится нерешительность терапевта вкладываться настолько полно, быть настолько искренним, насколько это необходимо клиенту. Это может проявляться по-разному, как показывают мои примеры. Психотерапия, меняющая жизнь, требовательна к обоим участникам. Изменения не достигаются только умелой техникой, сложной теорией или академической отстраненностью. Среда таких изменений – это живой союз двух людей, объединившихся в схватке с темными силами, которые в противном случае разрушают личностную реализацию и приводят к тому, что мы ощущаем себя ущербными и становимся меньше, чем мы могли бы быть.

Мы подводим своих пациентов, когда отказываемся от подлинной вовлеченности в работу, когда мы не решаемся конфронтировать с ними из-за страха перед их гневом, их разочарованием в нас или уходом. Мы подводим их, когда не призываем их к большим вложениям (времени, эмоций, денег), необходимых для выполнения работы, ради которой они пришли на терапию. Мы подводим их, когда отвлекаем от эмоциональных всплесков, «сложностей» переноса или прямого столкновения с предельной неразрешимостью жизни. Мы их подводим, когда отказываемся брать на себя ответственность за собственные невротические искажения.

Когда мы говорим о противоборствах, которые являются реальностью терапии, меняющей жизнь, мы создаем путаницу в мышлении, вынося грубые суждения о том, что конкретное клиент-терапевтическое взаимодействие может быть «успешным» или «неудачным». Мы можем признать, что если терапия основывалась на искренних усилиях с обеих сторон, то почти наверняка она была в чем-то полезна, и мы должны признать, что этой пользы может быть меньше, чем хотелось бы. Однако, есть смысл как в том, чтобы пытаться чаще приближаться к этому идеалу, как и в том, чтобы признавать, что мы никогда его не достигнем».

Фиш: «Я много ошибался»

Ричард Фиш (RichardFisch), профессор психиатрии в Стэнфорде, был пионером в исследованиях, посвященных терапии, ориентированной на решение. Вместе со своими коллегами из Института психических исследований в Пало-Альто Фиш много писал по вопросам, связанным с надежностью терапии, а также оценкой и подвижностью клиентской позиции. Его самые известные работы – это «Изменение. Принципы формирования и разрешения проблем» (1974, совместно с П. Вацлавиком и Дж. Уиклендом) и «Тактика изменений: краткосрочная терапия» (1982, совместно с Дж. Уиклендом и Л. Сигалом). Поскольку Фиш считает, что терапевт берет на себя большую часть ответственности за терапию, он или она также берут на себя и большую часть бремени успеха или неудачи, ответственности за результат, который можно легко измерить: проблема клиента либо решена, либо нет. Слово Фишу:

«Как и большинство терапевтов, я много ошибался. Однако, перебирая случаи, я не могу вспомнить ничего особенно драматичного. За время карьеры я был благословлен, если атеисту можно так говорить, только одним случаем самоубийства. Оглядываясь назад на это самоубийство, много размышляя после того, как это произошло, и обсуждая его с коллегами, я все еще не мог понять, что следовало бы сделать по-другому. Так что даже этот трагический провал оставил меня очень озадаченным.

Большая часть моих неудач была более будничной – в основном пациенты бросали терапию, когда проблема не решалась, было очевидное недовольство с обеих сторон тем, что мы никуда не продвигались. В других случаях неудачи оказывались более досадными – прогресс был на лицо, но затем вдруг всё начинало рушиться.

Я думаю, мой опыт неудач отражает мое представление о работе. Я предполагаю, что это верно для большинства терапевтов: то, как они воспринимают неудачу, что именно они считают неудачей, как они реагируют на нее, как они определяют свои реакции, как раз является отражением подхода, в котором они работают. Например, терапевт, работающий с моделью, направленной на личностный рост, скорее всего, определит результат своих неудач вкладом в личностный рост клиента или клиентки.

Для меня терапия – это то, что я бы назвал сложной и захватывающей игрой в шахматы, в которой успех и неудача довольно четко разграничены. Если я могу помочь решить проблему пациента – это успех. Если терапия должна закончиться на неразрешенной ноте – это провал. К счастью, это дружеская игра в шахматы, в которой либо выигрывают, либо проигрывают. (И как любой хороший шахматист/«проблемо-решатель», я всегда нацелен поставить мат).

 

По этой причине я не люблю проигрывать и, хотя я пытался философски смотреть на неудачи, правда в том, что мне они не нравятся, и, вероятно, никогда не понравятся. Я не пытаюсь смягчить неудачу, объясняя себе или другим, что, «о, это был немотивированный пациент» или «слишком сопротивляющийся пациент», и тому подобное. Если вы привержены подходу, ориентированному на решение, вы заинтересованы в поиске собственных ошибок, и принимаете на себя ответственность за направление, курс и эффективность терапии.

В ряде провальных случаев я часто чувствовал себя довольно озадаченным. Я просматривал записи по этому случаю, вспоминал, что сказал и сделал, и все еще не понимал, что я мог бы сделать иначе. Таким образом, в каких-то случаях я не мог сказать, что чему-то научился, и мне пришлось, пожав плечами, перейти к следующему случаю и попытаться справиться с ним как можно лучше.

Однако было много таких случаев, когда я мог учиться на своих ошибках. При рассмотрении этих ошибок очень часто я замечал, что использовал слишком поспешные интервенции или недостаточно эффективно спланированные. Иногда я переоценивал готовность пациента принять рекомендации к действию; не уделял достаточного внимания информации, указывающей на то, что он или она все еще сопротивлялись принятию какого-либо задания или рекомендации.

Еще одна ошибка, из которой я смог извлечь уроки, – это спор с пациентом. В то время как я спорю, я этого не осознаю; но в провальных случаях я вижу, что мои лучшие намерения в попытке заставить клиентов понять что-то проявлялись в банальном споре. Как правило, вы можете сказать, когда вы спорите, потому что вы слишком много говорите. Вы можете почувствовать, что слишком стараетесь.

Я думаю, что очень важно уделять пристальное внимание позиции пациента или его системе координат. Моя неспособность уделить этому особое внимание однажды потрясла меня – я неуместно пошутил. Я привык использовать юмор в терапии. Иногда он просто не срабатывает, но чаще может помочь. Это тот случай, когда я понял, как важно обращать внимание на позицию людей, и моя неуместная шутка вернула меня к этой истине.

Я работал с родителями маленького мальчика. Ему было около десяти, с диагнозом врожденного заболевания почек, который требовал проведение процедуры диализа несколько раз в неделю. Его родители пришли ко мне с тем, что мальчик был замкнут и испытывал трудности со сверстниками в школе и по соседству. Родители объясняли его проблему состоянием здоровья и необычным лечением, необходимым при таком диагнозе. Они полагали, что в связи с этим мальчик чувствовал себя неполноценным, «не таким, как все», и поэтому они пытались сделать так, чтобы он чувствовал себя нормальным. Однако, они подошли к проблеме настолько «книжным способом», что создали обратный эффект. Они невольно выдвигали на первый план его состояние здоровья, и я чувствовал, что важно остановить их в этом.

Большая часть того, что они делали, заключалась в постоянном убеждении мальчика в том, что он «такой же как остальные дети». Но поскольку это было явно не так, эти «заверения» подтверждали, что он настолько отличался, что это отличие даже нельзя было признать. У меня не было особых проблем с тем, чтобы убедить их отказаться от такого подхода, и предложить им вместо этого смириться с тем, что мальчик испытывает трудности, и, как бы между прочим, признать, что он отличается от других детей. Я помню, они испытали облегчение, поскольку теперь могли расслабиться и быть более честными. Они с готовностью согласились опробовать этот подход на предстоящей неделе.

Придя на следующую сессию, они сказали, что пробовали действовать по-новому и уже заметили некоторые улучшения. Я был очень доволен результатом, но допустил грубую ошибку во второй части сессии. Они подчеркивали, насколько были обеспокоены чувствами своего ребенка – изоляции, отчуждения от других детей – и теперь с облегчением увидели свет в конце туннеля. Сосредоточив внимание на их озабоченности тем, как он ладит с другими детьми, я попытался успокоить их, пошутив. Я хотел донести до них, что «пока вы очень беспокоитесь о своем ребенке и о том, как он общается с другими, тем временем дела его будут идти хорошо, он будет учиться в школе, ладить с другими детьми, и вы поймете, что всё у него будет хорошо». К сожалению, я использовал расхожее выражение, которое обычно используют родители по отношению к своим детям: «Наши дети взрослеют, и мы теряем их». Я имел в виду, конечно, что мы их теряем в том смысле, что они начинают жить своей жизнью и больше не зависят от родительской семьи.

У меня возникли некоторые опасения, как только я произнес эту фразу. Их лица потемнели, и, так как это был конец сессии, они вышли с каменным выражением лица. Мы договорились о встрече на следующей неделе, но они не появились и не отвечали на мои звонки. Мне пришлось размышлять о том, что произошло. Я считаю, что конкретная цепочка событий этой сессии и специфическая перемена, произошедшая после того, как я попытался «успокоить» их, смазали улучшающуюся картину. Несмотря на то, что они желали ему полноценных отношений с другими детьми, их озабоченность отражала более глубокий страх –  что его жизнь будет короче из-за его состояния здоровья, и поэтому они хотели, чтобы он был настолько счастлив, насколько он мог быть, пока был жив. Я не обратил внимания на этот более фундаментальный страх и беспечно комментировал их нынешнюю озабоченность его адаптацией. К сожалению, я использовал формулировку, которая, похоже, показалась им бездушной, раз они отказывались возвращаться или отвечать на мои звонки.

Этот случай, по сравнению со всеми остальными, потряс меня больше всего. Терапия шла достаточно успешно, и все же из-за неуместного включения «несерьезности» все закончилось довольно печально. Тем не менее, я смог извлечь урок из этого опыта – уделять внимание чувствительности, ценностям и ориентирам людей, не принимать их как должное и тщательно подбирать выражения, соотнося их с клиентской позицией. Это не означает что я не совершал подобных ошибок с тех пор – они были – но я думаю, что я совершал их меньше, чем мог бы, если бы у меня не было этого довольно драматичного случая неудачи.

Короче говоря, мне удалось, по крайней мере в некоторых случаях, извлечь выгоду из неудач, благодаря пониманию допущенных в терапии или в конкретных сессиях ошибок, и теперь я в более выгодной позиции, позволяющей не повторять те же самые ошибки в будущем. Это не сильно отличается от любого другого ремесла.

Эллис: «Как минимум, три ошибки»

Альберт Эллис был движим достижениями и результатами своих исследований в течение последних четырех десятилетий. Несомненно, один из самых плодовитых авторов в нашей профессии – он опубликовал сотни статей и книг, создал учебные центры по рационально-эмотивной терапии (РЭТ), путешествовал по всему миру, проводя семинары, посвященные эффективности его методик. В то время, когда его теория еще находилась на стадии становления, Эллис потерпел неудачу в одном из своих первых случаев экспериментальной методологии, которая в итоге развилась в когнитивную терапию.

Он вспоминает свою работу с Джеффом, молодым человеком, страдающим от тяжелой депрессии. Хотя клиент довольно хорошо реагировал на активно-директивную терапию и за несколько лет практически выздоровел, в конечном итоге он вернулся в терапию с прежними тяжелыми симптомами. Эллис работал с рецидивом Джеффа, активно оспаривая его иррациональные установки и используя различные поведенческие образы и интервенции РЭТ. Эллис продолжает:

«Безрезультатно. Джеффу иногда удавалось выходить из депрессии, но как только его бизнес снижал обороты, он возвращался к глубочайшему самоуничижению и отчаянию. После двадцати трех сеансов РЭТ его жена стала настаивать на том, что тревога Джеффа основана на чем-то более глубоком, чем отчаянная потребность в успехе. Она очень разозлилась на меня за то, что я не помог ему, и заставила его пойти к психоаналитику. Восемь месяцев спустя Джефф попытался покончить с собой, и его пришлось госпитализировать на несколько недель. С тех пор он ведет жалкое существование. Он хотел бы вернуться в РЭТ, так как помнит свой первоначальный успех, но его жена, не допуская возвращения, в основном держит его на антидепрессантах, которые, похоже, немного улучшают состояние.

Этот случай произвел на меня довольно сильное впечатление, и, размышляя об этом, я пришел к выводу, что совершил, как минимум, три ошибки:

1. Я поставил Джеффу диагноз тяжелой депрессии, но не эндогенной депрессии. Я знаю, что у его отца также были приступы депрессии, но я не смог разузнать о других его близких родственниках. Теперь я думаю, что эндогенная депрессия, вероятно, имела наследственный характер.

2. Проводя терапию во время рецидива, я не смог убедить Джеффа попробовать принимать антидепрессанты параллельно психотерапии. Я обманулся, думая о хороших результатах, которых мы достигли без лекарств. Теперь я считаю, что Джеффу могло бы быть значительно лучше от сочетания психотерапии с фармакотерапией.

3. Я не смог убедить Джеффа вовлечь его жену в процесс терапии, и провел только одну сессию с ней. Вместо этого мне, вероятно, следовало договориться о долгосрочной терапии с ней и с ними обоими.

В результате неудачи с Джеффом и другими подобными пациентами с тяжелой депрессией, я теперь более внимательно отношусь к тому, чтобы находить доказательства эндогенной депрессии, вовлекать других членов семьи в терапевтический процесс, а также выявлять и активно оспаривать – обучая этому своих клиентов – догматические «должен», «надо» и «обязан».

Лазарус: «Я винил только себя».

Основатель мультимодальной терапии, непревзойденный прагматик Арнольд А. Лазарус (Arnold A. Lazarus) старался интегрировать все аспекты личности (биологические, аффективные, когнитивные, поведенческие, представление и воображение, сенсорные и межличностные) в единый процесс психологической оценки и терапии. Как правило, свободный и красноречивый в живом разговоре, Лазарус оказался в замешательстве и растерянности, затрудняясь в описании своих представлений о неудаче. В конце концов он смог преодолеть некоторую часть своего сопротивления этой теме и сосредоточился на своем развитии как терапевта. С его слов:

«Я сравнивал свои чувства в первые дни клинической практики при возникновении неудачи с тем, как я себя чувствую сейчас, и думаю, разница в том, что изначально это затрагивало меня очень сильно. Полагаю, я винил только себя, задаваясь вопросом, был ли я вообще создан для терапии, и чувствовал себя ужасно. Я думаю, что по мере того, как вы приобретаете больше опыта и добиваетесь большего успеха, вы получаете более сбалансированное видение ситуаций и можете со спокойствием относиться к неудачам. Вы начинаете понимать, что состояние науки и искусства таково, что вам не справиться со всеми случаями. Я люблю говорить своим студентам, используя футбольную аналогию – я не думаю, что терапевты должны считать своим долгом привести каждого пациента в конечную зону. Вы начинаете на линии двадцати или тридцати ярдов, и если вы можете продвинуть пациента до зоны полузащиты, а затем передать его другому специалисту, который может пройти еще дальше, это потрясающе, и это не провал».

После непростого обсуждения щекотливого вопроса о том, что именно, по его мнению, можно считать провалом, Лазарус рассказал о том, как благодаря своему многолетнему опыту он смог признать себя далеким от совершенства. Вместо того, чтобы привычно осуждать себя, он попытался занять позицию самопринятия, самоисследования и прощения – такую же, какую он занимал по отношению к своим клиентам. Тем не менее, когда он сталкивается со случаем, с которым не может справиться, Лазарус, как и Эллис, не может не чувствовать себя пойманным в ловушку:

«У меня есть пациентка, с которой я в данный момент не могу достигнуть прогресса, и которая, черт возьми, озадачивает меня. Яркая, привлекательная, живая, умная, образованная женщина, она отлично справляется со своей работой, водит Porsche и дорого одевается, но у нее есть такой «страх, страх, страх», как она это называет. В ней есть явный элемент навязчивости, в котором доминантой является страх страха. Я говорю вам, я перепробовал весь свой арсенал, и не сдвинулся с мертвой точки. Кажется, я шестой психотерапевт, неспособный ей помочь. Единственное, что, периодически ей помогает – это лекарства, но с этим принимающим угрожающие размеры, практически злокачественным обсессивно-компульсивным качеством до сих пор невозможно реально ничего сделать, и я чувствую себя очень, очень разочарованным. Мне жаль ее. Я хотел бы иметь возможность сделать что-то, что смягчит ее страдания. Она имеет право на более счастливое путешествие по нашему сумасшедшему миру».

Сталкиваясь с такими болезненно безуспешными случаями, как этот, Лазарус усердно работал над собой, то и дело возвращаясь к мыслям, которыми он может поделиться со своими учениками или клиентами:

«Я не ожидаю постоянного успеха. Под успехом я подразумеваю действительно забитые голы. Я надеюсь быть полезным, поддерживающим, помогающим, значимым для большинства людей, которые приходят ко мне на терапию, и я думаю, что это так и есть. Когда же это не так, я склонен смотреть на это как на недостаток знаний в области науки и искусства. Я сделал все, что мог, и что я могу добавить? Иногда я думаю, что мои неудачи связаны с тем, что некоторые люди настолько зациклены на сохранении своего статус-кво, что ни вы, ни я, ни плутониевая бомба не смогли бы их сдвинуть с места».

Кори: «Иногда я испытываю большие трудности».

Сегодня Джеральд Кори – один из ведущих авторов учебников по терапии, которого больше всего ценят за ориентированный на студентов подход к подготовке терапевтов. В настоящее время он опубликовал порядка десяти книг по различным темам – групповая работа, этика, теория терапии, личностный рост и профессиональные вопросы. Кори – словно виртуальная фабрика профессиональной плодовитости, с вершины горы в Южной Калифорнии регулярно выпускающая очередные серии самых популярных своих книг. Совсем недавно были выпущены четвертые издания «Я никогда не знал, что у меня был выбор» (в печати, в соавторстве с Марианной Шнайдер-Кори) и «Теория и практика консультирования и психотерапии» (в печати). Дадим ему слово:

«Я хотел бы поделиться опытом, когда я был одним из тренеров учебной группы. В какой-то момент одна участница спросила меня, что я о ней думаю, нравится ли она мне или нет. Поскольку она была одной из моих бывших студенток, ее особенно интересовало, какой она выглядела в моих глазах. Прежде чем я успел ответить, вмешалась ко-тренер и сказала: «Прежде чем Джерри ответит, можешь ли ты сказать ему, почему для тебя важно знать, как он относится к тебе или что он о тебе думает?» Она задумалась на мгновение и ответила: «Ну, я уважаю тебя, и таких, как ты, но иногда я думаю, что я не важна для тебя, и что ты считаешь меня странноватой».

Я почему-то не ответил ей. Во время перерыва ко-тренер спросила меня: «Что с тобой произошло? Почему ты не ответил? Была какая-то конкретная причина?» Я сказал ей, что меня застали врасплох, что мне было некомфортно, и что я не знал, что сказать. Она возразила: «Черт возьми, именно это ты и должен был сказать! Это то, чему мы учим участников – отвечать на происходящее «здесь и сейчас». Ко-тренер также признала, что сама не последовала за своим намерением быть настойчивой в выяснении того, почему я не отвечал. Она предположила, что у меня была причина моего молчания, и не сразу это проверила.

Другие участники группы также заметили мое нежелание отвечать, и тоже предположили, что у меня была на то своя причина. Несколько участников вспоминали об этом эпизоде на следующих встречах, высказывая свои мнения по этому поводу. Они тоже хотели знать, почему я промолчал. Некоторые подумали, что я использую какую-то технику, а кто-то разозлился и сказал мне, что, по их мнению, я к ней нечувствителен.

Тогда я сказал группе и той участнице, что я не использовал никакой техники, и у меня не было никаких причин не отвечать ей, за исключением того, что я чувствовал себя неловко и не нашел подходящих слов. Я дал им понять, что иногда я испытываю большие трудности с тем, чтобы выдавать немедленную реакцию «здесь и сейчас», когда оказываюсь в сложной ситуации, и либо уклоняюсь от ответа, либо вообще ничего не говорю. Я признал, что совершил ошибку. Эта участница заслуживала ответа от меня, и я сожалел, что оставил свои впечатления при себе. Изначально она поставила меня в затруднительное положение своим вопросом. Однако, ко-тренер умело вернула внимание к самой участнице, попросив ее назвать причины, по которым она хотела бы знать мое отношение. Она рискнула рассказать, что думает обо мне, и, конечно, уместным было бы дать хоть какой-то ответ, чем совсем никакого. Даже если бы у меня нечего было сказать, кроме того, что я чувствую «здесь и сейчас», когда на меня возлагают надежды, я должен был сказать хотя бы об этом.

Мне и моему ко-тренеру было интересно, что участники группы часто игнорируют свои адекватные реакции, такие как раздражение на поведение тренера, находя оправдание для такого поведения. Они были готовы отступиться от себя вместо того, чтобы отстаивать свое видение ситуации. Им было трудно принять, что руководитель группы, особенно тот, кого они любили и уважали, мог ошибиться.

И снова я вынужден смиренно признать, что нелегко делать «правильные вещи», даже если ты о них знаешь, что иногда под давлением ситуации мы возвращаемся к старым моделям поведения. На мой взгляд, хотя я и допустил ошибку, ситуация не превратилась в провальную, потому что я был готов исследовать случившееся с ко-тренером и членами группы. Если бы я не захотел признать, что вел себя неадекватно, то я действительно потерпел бы неудачу. В этом конкретном случае каждый извлек свой урок из моей ошибки.

Мустакас: «Я испытывал огромный стресс».

Кларк Мустакас – один из основателей и главных приверженцев гуманистической психологии, создатель института (аспирантуры) и автор множества книг на эту тему. Наиболее заметны его книги об одиночестве и экзистенциальной терапии с детьми. В отличие от других авторов, которые предоставили аудиозаписи или письменные материалы, Мустакас предпочел дать интервью:

«Вместо того, чтобы говорить о страхе неудачи или неудаче как таковой вне контекста моего терапевтического опыта, я лучше сосредоточусь на тех моментах терапевтического процесса, когда я переживал сомнения или ощущал свою неадекватность, когда я чувствовал, что мне не удалось наладить контакт с человеком.

В самом начале я как терапевт получил образование и практиковался в недирективной терапии. Вскоре после окончания учебы я работал с клиентом, у которого не ладилось с женщинами, и он хотел получить от меня советы и рекомендации для решения своей проблемы. Я эффективно использовал методологию, которой меня обучали, то есть внимательно слушал, точно отражал мысли, чувства и главные идеи. Я с пониманием отнесся к его заявлениям и признавал его опасения. В итоге клиент меня раскритиковал. Он упрекнул меня в том, что я просто повторяю его слова и перефразирую его выражения. Я полагал, что добавлял что-то от себя, но это прошло мимо внимания клиента. Он разозлился. «Ты не говоришь, что мне делать. Мне нужен твой совет». Я ответил, что его потребность в совете не соответствует моему способу помощи. Я полагал, что если он продолжит исследовать проблему, решение найдется. Он сказал с явным спокойствием: «Ты напоминаешь мне бывшую девушку. Разговаривать с ней было все равно, что биться о глухую стену!» Клиент прервал сессию, заявив, что это пустая трата времени. Больше я его не видел».

Мустакас не рассматривает этот случай как неудачу. Он эффективно использовал то, чему его учили. Просто такая модель была неверной для конкретного клиента. Он еще не начал сомневаться в своей подготовке и придерживался того, чему его учили. Размышляя над этим случаем, он отметил, что этот опыт открыл совершенно новую область сомнений относительно своего образования и позволил пересмотреть его приверженность к строгому соблюдению техник, которым он обучился. Это позволило ему начать экспериментировать с собственным присутствием как с тем, что способствует изменениям и росту.

«Если бы я принимал этого клиента сегодня, я был бы более интерактивным, более конфронтирующим; я все еще не стал бы давать ему советов, но, вероятно, я вел бы себя более директивно, давал бы больше интерпретаций и больше самораскрывался. Мое общение с ним происходило на основе «Я-Оно»; Я уверен, что, столкнувшись с подобной ситуацией сегодня, я был бы более личностно вовлечен, вступая в отношения «Я-Ты».

Другая проблема, которую Мустакас отметил в себе, – это установление границ. «В первые годы, – признается он, – с таймингом у меня были постоянные проблемы». Он поясняет:

«За тридцать пять лет я повстречал много «неблагополучных» детей на терапии, разъяренных и с деструктивным поведением. В первые годы я не знал, как и когда устанавливать рамки. Я сопротивлялся их установлению и оказывался в ситуации тревоги. Я чувствовал, что ребенок двигался к разрушительному действию, но не хотел вмешиваться. Тогда иногда мне приходилось терпеть физическое нападение. Я терял терапевтическую позицию и чувствовал, что нужно начинать все сначала. Ребенок становился все более разъяренным в моем пространстве, где все разрешено, и выходил из-под контроля. Иногда я тоже злился, но больше на себя за то, что слишком долго выжидал».

Мустакас отмечает, что его навыки по установлению границ значительно улучшились. Он рассказывает о недавнем инциденте, который произошел, когда он летел в самолете. Маленькая девочка трех-четырех лет, сидевшая позади, начала пинать спинку его сиденья. Он повернулся и взглядом дал ей понять: «Мне не нравится то, что ты делаешь». Она продолжала пинать. Он снова повернулся и сказал о своих чувствах: «Мне не нравится то, что ты делаешь. Я очень зол оттого, что ты пинаешь мое сиденье. Я не могу работать. Пожалуйста, перестань». До конца полета девочка не пинала сиденья. Когда она вышла из самолета, Мустакас снова заговорил с ней: «Я хочу сказать тебе «спасибо». Ты помогла мне комфортно провести время в этой поездке, не стуча ногами». Девочка ответила: «Спасибо». Мустакас говорит, что раньше он не стал бы ставить ребенку рамок, но страдал бы на протяжении всей поездки и, возможно, остался бы раздраженным и обозленным.

Сомнения в себе и своей адекватности Мустакас переживал в связи с еще одним случаем. Тринадцатилетний подросток упомянул о том, как плохо он себя чувствует физически, как никто не заботится о нем, как другие дети смеются над его необычностью, как родители постоянно критикуют его. Он думал, что решения этой проблемы не существует. Не было дня без головных болей, головокружения и тошноты. Никто не слушал его. Он считал, что каждый день может принести только страдания.

Мустакас испытывал мучительную напряженность в отношениях с ним, пытаясь решить, что именно предпринять, и задаваясь вопросом, должен ли этот клиент быть госпитализирован. Он продолжал работать с мальчиком, внимательно слушая его, отражая услышанное, чувствуя интерес и обеспокоенность. Во время третьей сессии мальчик нашел в себе творческие ресурсы в части общения со своей семьей, школой и собой. Он стал раздумывать о том, как преодолеть кризис. Ему удалось обнаружить внутреннюю силу, которая показала бы другим, на что он способен, особенно в части искусства и научной деятельности.

Директор психологической службы поднял досье на этого клиента и назначил специальную встречу с участием психиатра-консультанта и персонала службы. Мустакасу сказали, что встреча обязательна, но предметом обсуждения станет не его клиент. Когда он прибыл, психиатр-консультант спросил, знают ли все присутствующие цель встречи. Мустакас ответил, что нет. Психиатр был огорчен тем, что ему не сообщили. Персонал проанализировал первые две сессии и пришел к выводу, что юноша нуждается в более контролируемом вмешательстве, чем это обеспечивал Мустакас. Они не читали заметки третьего сеанса, потому что Мустакас еще не поместил их в досье. Когда он сообщил о существенных изменениях у клиента, персонал все же посчитал необходимым госпитализацию клиента, не придав большого значения его работе с этим юношей. Они снисходительно отнеслись к убежденности Мустакаса в том, что клиент обладает ясностью, ресурсами и решимостью управлять своей жизнью и, наконец, начинает лицом к лицу встречаться со своими проблемами. Ему просто необходимы время и поддержка. Неожиданно изменив свою точку зрения, психиатр-консультант поддержал Мустакаса, и дело было оставлено под его руководством. Мустакасу было больно переживать отсутствие поддержки ос стороны коллег, но он знал, что из-за различий в подходе они не понимали и не ценили его способ работы с детьми.

Мустакас считает, что ошибки терапевтов случаются потому, что они продолжают использовать методологию или технику, которая бесполезна – ту, которая не помогает клиенту и не отвечает тому, к чему клиент терапевтически чувствителен. Существует также проблема в том, что на клиента возлагается слишком большая ответственность за происходящее, особенно это касается детей, которые по своему развитию могут быть не в состоянии отвечать требованиям терапевта. Он привел в пример студента-терапевта, которого он наблюдал в рамках игровой терапии. Маленькая девочка вошла в игровую комнату, выглядя очень испуганной. Она подошла к центру игровой комнаты, с большим пальцем во рту, и ничего не говорила. Терапевт тоже молчал. Она стала плакать и, наконец, заявила: «Я хочу уйти». Терапевт сказал ей: «Я слышу, что ты хочешь уйти, но у нас осталось еще сорок пять минут».

Девочка продолжала плакать и настаивать на том, чтобы уйти. Ее голос постепенно становился менее настойчивым, более умоляющим, более напряженным. Терапевт продолжал: «Я слышу, что ты хочешь уйти, но у нас осталось тридцать пять минут, и тебе нужно решить, чем ты хочешь здесь заняться». Через несколько минут: «Я знаю, что ты хочешь уйти, но у нас есть еще тридцать минут. Ты тратишь время. Что ты хочешь делать?»

В какой-то момент девочка посмотрела на свои туфли и, заметив, что шнурки развязаны, попросила терапевта завязать их. Он сказал ей, что в игровой комнате «дети делают все сами. Тебе придется завязать шнурки самой. «Но, – прошептала она, – я не знаю, как». Он ответил: «Я слышу, что ты не знаешь, как, но тебе придется решить, что с этим делать».

Позже, разговаривая с Мустакасом, студент был смущен и полон стыда. Признавшись, что он просто не знал, что делать, он полагал, что следовал ключевому принципу терапии, а именно тому, что клиент должен нести ответственность за то, что происходит на сессии. Он понимал, что что-то не так, но придерживался этого принципа, а не отвечал требованиям ситуации.

Другой вызов, с которым столкнулся Мустакас в терапевтической работе с подростками, возник, когда были решены личностные проблемы и проблемы отношений, но оставалось глубинное расстройство характера. Это расстройство, считает Мустакас, в конечном итоге создает в подростке силу, которую он использует в деструктивном направлении. Но Мустакас почти не занимался решением этой проблемы, поскольку она не входила в терапевтический контракт. «Мне кажется, я иногда отказывался от важных жизненных ценностей, будучи связанным целями клиента в терапии. Я потерпел неудачу в вопросе решения морально-этических проблем со многими из этих клиентов».

Два случая пришли на ум. В одном из них подросток, который обманул страховую компанию, взволнованно рассказывал Мустакасу о своем успехе. Клиент чувствовал себя полным достоинства, сильным, мощным. Хотя самооценка этого мальчика улучшилась в терапии и его личные ресурсы были укреплены, он использовал их в неэтичных целях. Мустакас не обсуждал этот момент с подростком. Он выслушал, и оставил все как есть.

Другой пример связан с тринадцатилетним подростком, над которым издевались в школе. С помощью терапии он начал обретать чувство собственного достоинства и внутреннюю силу. На одной из сессий он с гордостью сообщил, что избил сверстника и бросил его вниз по лестнице. Клиент с большим удовольствием описал серьезные травмы, которые он нанес тому, кто однажды избил его на школьной площадке. Мустакас поставил перед мальчиком вопрос использования силы с целью уничтожения других и причинения им боли:

«Я был глубоко огорчен тем, что помог ему найти ресурсы для самоутверждения и использования личной силы, тем, что он использовал эту силу для нападения и причинения вреда другим, что он был доволен, хвастаясь своими успехами и даже злорадствуя. Мы какое-то время обсуждали эти вопросы, и он все больше злился на меня. Он не хотел слышать мои мнения или суждения, но я продолжал делиться с ним своим ощущением неправильности того, как он использовал свою силу. Он насмешливо сказал мне, что мне не понять правил подростковой жизни или общества. Он прекратил терапию при поддержке своих родителей, которые были довольны обретенной им силой и способностью побеждать других в повседневной жизни».

Мустакас по-прежнему обеспокоен последствиями того, как люди в терапии используют то, чему они научаются, в рамках ежедневных жизненных вызовов. На протяжении всего интервью с Мустакасом очевидно прослеживается концепция помощи, сводящая к минимуму суждения об успехе или неудаче. Акцент сделан на присутствии рядом с клиентом как части непрерывного процесса естественного развития.

Обнаруженные темы

Похоже, эти известные терапевты сходятся в том, что неудача – это не то же самое, что стратегия, которая не работает. В то время как каждый из них представлял свою концепцию в весьма индивидуальном формате, очевидным остается одно общее послание: "неудача" как слово по своей сути не приносит пользы, когда мы описываем с помощью него то, что происходит, когда стратегия не работает так, как мы того ожидали.

Бьюдженталь считает, что подводит клиента, когда не может создать ему такие условия, в которых клиент будет способен существенно изменить свою жизнь. Это может происходить из-за недостатка вложенных усилий или присутствия со стороны терапевта, нежелания противостоять клиенту и бросать ему вызов, или даже из-за собственных невротических срывов. Хотя Бьюдженталь полагает, что иногда он подводит своих клиентов, так как отвечает за то, чтобы помочь им измениться, он никогда не воспринимает себя как неудачника. Он призывает нас не судить обобщенно о нашей терапии, а рассматривать каждое взаимодействие «терапевт-клиент» как содержащее элементы и успеха, и неудачи.

Для Фиша и Эллиса главным показателем успеха или неудачи является тот факт, решена ли проблема клиента или нет. В основе определения неудачи лежит выбранная ими теоретическая модель и успех определяется присущими этой теории рамками.

Мустакас говорит, что терапии мешает слишком ярая приверженность терапевта теоретической модели, и приводит это в качестве одной из причин, по которой однажды его клиент завершил терапию. Он подчеркивает, что отношения между терапевтом и клиентом – наиболее важный фактор терапевтической эффективности. Хотя он признает, что ему трудно устанавливать границы в отношениях с детьми, находящимися на терапии, «неудача» – не тот термин, который он использовал бы для описания этой трудности. Скорее, он сказал бы, что контакт между ним и ребенком еще не был достаточно прочным, и установление рамок было лишь одним из факторов многогранных отношений.

Лазарус ставит перед собой реалистичные цели, ожидая, что он будет полезен большинству людей, которые к нему приходят, но не исключительно всем. Он особенно красноречив в описании невероятного разочарования, которое возникает из-за отчаянного желания помочь кому-то без понимания, что еще можно сделать. Идея помочь клиентам добиться прогресса по какому-либо параметру, любому параметру, позволяет не выносить суждений в стиле «все или ничего» относительно успеха или неудачи.

Кори считает, что неудача неизбежна, когда терапевты не хотят исследовать и брать на себя ответственность за свой вклад в проблему. Он описывает знакомое чувство оцепенения от бездействия – когда терапевт понимает, что необходима какая-то интервенция, но просто не знает, что предпринять. Особенно в групповой обстановке, в которой каждое действие терапевта многократно усиливается, такая пассивность может иметь разрушительные последствия. Его история рассказывает о том, как из-за статуса и власти, приписываемых нам как терапевтам, клиенты часто делают нам невероятные скидки, игнорируя наши ошибки. Даже когда мы явно ошибаемся с какой-либо интервенцией, клиенты склонны оправдывать наше поведение. Таким образом, нам часто позволяют избежать неудачи, не указывая на ошибку, даже когда мы слишком хорошо понимаем, что допустили ее.

Эллис демонстрирует тот тип аналитического самоанализа, который способствует живому исследованию причин неудачных случаев. Анализируя свое поведение, действия и их результаты, он откровенно признает, что упустил важный органический фактор, влияющий на симптоматику клиента, а также тот факт, что он оттолкнул жену клиента. По его мнению, неудачи – это просто возможность для размышлений и дальнейшего обучения. Такое открытое и честное отношение позволяет ему учиться на своих ошибках и изучать процесс, способствующий тому, что терапия идет наперекосяк.

Для каждого из них терапевт – это человек, и ему свойственно ошибаться, иногда чувствовать вину за свои невротические срывы, неправильное понимание того, о чем говорят клиенты, использование неподходящих техник или игнорирование системы ценностей или рамок жизни клиента. Все эти отчеты так или иначе говорят о переживании дискомфорта, когда что-то идет не так, о готовности исследовать «ситуацию ошибки» и обнаруживать свой вклад как терапевта, о стремлении использовать то, чему она научила, и о способности двигаться дальше.

Фиш рассматривает терапию как своего рода дружескую шахматную игру, в которой успех зависит от того, выиграл клиент или проиграл (даже если невозможно определить, как проходила партия). В нем есть готовность принять полную ответственность за отрицательные результаты наряду со способностью прощать, которая позволяет ему, несмотря на разочарования, принимать следующий вызов.

Лазарус предостерегает нас от того, чтобы мы рассчитывали на количество очков (тачдаунов), и призывает скорее к сбалансированному взгляду на терапию, к реалистичным ожиданиям, которые позволят нам спокойно воспринимать неудачу в малом. Бьюдженталь вторит этой мысли, призывая терапевтов чаще стремиться к идеалу, в то же время признавая, что мы никогда его не достигнем.

Все эти отчеты также отмечают вклад клиента в определение успеха терапии. И Билл, и Нина воспользовались услугами Бьюдженталя и определили, как долго и насколько эффективно они будут работать с ним; пара в случае Фиша в сердцах ушла после его нетактичного замечания; Лазарус был психотерапевтом номер шесть у своего причиняющего беспокойство клиента; Джефф, слушая свою жену, а не Эллиса, обратился за помощью к другому терапевту; Кори был призван к ответу членом группы; один из первых клиентов Мустакаса не смог получить то, что хотел, и ушел.

Каждый из этих выдающихся терапевтов может немного по-разному трактовать свои неудачи, так же как в некоторой степени они едины в убеждении, что технические и теоретические улучшения возможны как из опыта ошибок, так и из опыта успехов. Всем им присуще уважение к своим неудачам, что позволяет им быть совершенно искренними с собой и признавать свой вклад в негативный результат. Такая честность и внутренняя ясность являются предпосылками для серьезного анализа терапевтических упущений и несовершенств.

 

Продолжение читайте здесь — Глава 8 «Несовершенный терапевт: что пошло не так. Общие темы»

Оригинал: Jeffrey A.Kottler, Diane S.Blau, The Imperfect Therapist. Learning from Failure in Therapeutic Practice.

Подпишись на нашу рассылку

Будь всегда в курсе последних событий

Регистрируйся на сайте, чтобы получить доступ к специальным материалам